Resultatet af ti års behandling med endoskopisk laserevaporation af Zenkers divertikel - en patienttilfredshedsundersøgelse

Introduktion: Zenkers divertikel blev tidligere opereret gennem åben lateral adgang på halsen. Dette er forbundet med væsentlig flere og mere alvorlige komplikationer end den nyere endoskopiske behandling. Vi har undersøgt, hvordan det er gået patienter, der er blevet opereret med endoskopisk laserevaporation, og hvordan patienterne selv vurderer behandlingen.

Materiale og metoder: Fireogtres patienter var registrerede med diagnosen Zenkers divertikel på Rigshospitalets Øre-næse-halskirurgisk Klinik i perioden fra den 1. juni 1993 til den 31. januar 2002. Alle 39 nulevende patienter fik tilsendt et spørgeskema. Samtidig blev deres journaler gennemgået.

Resultater: Syvogtredive patienter returnerede spørgeskemaet i udfyldt stand. Patienterne rapporterede om en gennemsnitlig tilfredshed med operationen på 67,8%, trods det at mange patienter havde tilbagevendende symptomer inden for det første år postoperativt. Kun seks patienter var uden symptomer på opfølgningstidspunktet. 14% af patienterne fik komplikationer postoperativt, men de kunne behandles konservativt og var alle forbigående.

Konklusion: Sammenlignet med åben kirurgi er endoskopisk laserevaporation af Zenkers divertikel klart at foretrække med hensyn til antallet og graden af komplikationer. Den lave forekomst af alvorlige komplikationer kombineret med at patienterne overvejende er tilfredse med operationen, gør endoskopisk laserevaporation til førstevalg på vores afdeling. Vi finder i vores arbejde belæg for at indkalde patienterne efter 12 måneder til en kontrolundersøgelse med henblik på at vurdere eventuelt symptomrecidiv. Hvis der findes symptomrecidiv hos patienterne, vil de som regel blive tilbudt reoperation.

Zenkers divertikel (hypopharyngeal/pharyngoeosophageal diverticulum), blev første gang beskrevet af den tyske læge F. Zenker i 1867 [1]. Divertiklet er en herniering af mucosa og submucosa gennem en defekt i det faryngeale muskulære lag. Traditionelt kaldes det et pulsionsdivertikel, idet den fremherskende teori går ud på, at trykpåvirkning af det svage sted ved overgangen til oesophagus leder til hernieringen, men den egentlige patogenese er ikke kendt. Van Overbeek et al [2] har dog påvist flere strukturelle forandringer i cricofaryngeusmuskulaturen, hvilket kan have betydning for udviklingen af Zenkers divertikel. Divertiklet bryder igennem i Killians triangel, det svageste område mellem de tyrofaryngeale fibre og cricofaryngeale fibre, de to muskelstrøg, der tilsammen udgør den nedre faryngeale konstriktor [3].

Anamnestisk klager patienten typisk over et eller flere af følgende symptomer: hoste, oftest natlig, globulusfornemmelse, synkebesvær, fokale smerter, kvælningsfornemmelse, hæshed forårsaget af irritation af larynx eller som resultat af direkte tryk fra divertiklet på n. laryngeus recurrens, spontan regurgitation af ufordøjet føde oftest i liggende stilling samt foetor ex ore. Der kan forekomme aspirationspneumoni forårsaget af aspiration til lungerne specielt i den ældste gruppe af patienter. Der vil ofte være problemer med at holde vægten på grund af den besværliggjorte synkebevægelse.

Behandlingen er kirurgisk og tidligere altid gennem åben lateral adgang på halsen, men nu oftest som endoskopisk behandling med enten laser eller stapleteknik. Den endoskopiske teknik er første gang beskrevet af Dohlmann et al [4]. Dohlmann anvendte en elektroslynge, men siden har flere nyere teknikker, heriblandt CO2 -laser, overtaget. Præoperativt sikres diagnosen ved, at der foretages røntgenundersøgelse af oesophagus. Man fremstiller både forfra og sideoptagelse efter indgift af barium kontast peroralt [3] (Figur 1A og B ). Størrelsen af divertiklet er af mindre betydning ved beslutningen om operation, hvis de ovennævnte symptomer er til stede, dog kan det være teknisk vanskeligt at behandle meget små divertikler endoskopisk, idet placeringen af divertikuloskopet vanskeliggøres af de små pladsforhold.

Formål

Målet med denne opgørelse er at klarlægge behandlingsresultaterne, antallet af reoperationer samt patienttilfredsheden i forbindelse med den endoskopiske CO2 -laser-behandling af Zenkers divertikel.

Patienterne udredes som hovedregel kun med røntgenkontrastundersøgelse af oesophagus præoperativt ud over den almindelige kirurgiske præoperative vurdering. På baggrund af røntgenfund samt symptomer tilbydes patienten operation med endoskopisk laserevaporation.

Materiale og metoder

Proceduren indledes med rigid øsofagoskopi i generel anæstesi for at bedømme divertiklets størrelse og placering samt forholdene i oesophagus distalt for divertiklet. Herefter placeres divertikuloskopet (Figur 1 C) som vist i Figur 2 . Herefter placeres en våd svamp i oesophagus og sporen mellem oesophagus og divertikel brændes ned med CO2 -laser. Efterfølgende placeres det rigide øsofagoskop igen for at sikre fri passage.

Patienten er ved det ukomplicerede forløb indlagt et døgn postoperativt og observeres for tegn på mediastinit (fremkomst af retrosternale smerter med temperaturforhøjelse) og kan som regel udskrives dagen efter. Patienten får flydende næring per os efter seks timers faste og anbefales blød kost i tre dage til en uge efter indgrebet. Der administreres ikke rutinemæssigt per- eller postoperativ antibiotika.

Materialet omfatter patienter registreret under diagnosen Zenkers divertikel ved Øre-næse-halskirurgisk Klinik på Rigshospitalet i perioden fra den 1. juni 1993 til den 31. januar 2002.

Resultaterne i opgørelsen er fremkommet dels ved en retrospektiv gennemgang af journaler, dels ved en spørgeskemaundersøgelse, hvor alle nulevende patienter fik tilsendt en række spørgsmål angående deres spiseevne (Figur 3 SPAN> ). Desuden blev patienterne bedt om at selvvurdere operationsresultatet ud fra en visuel analogskala bestående af fem delspørgsmål. Herefter er data analyseret ved hjælp af SPSS version 11 for Windows.

Resultater

Fireogtres patienter er registrerede med diagnosen Zenkers divertikel i perioden fra den 1. juni 1993 til den 31. januar 2002. Tyve patienter er registrerede som afdøde. Ved gennemgang af journalerne fandt man fem patienter, der var fejlregistrerede under diagnosen Zenkers divertikel, to patienter, der blev behandlet med ekstern adgang, samt en patient, der valgte ikke at lade sig operere. Tre af disse var afdøde.

I alt niogtredive patienter fik tilsendt et spørgeskema. Syvogtredive patienter returnerede skemaet i udfyldt tilstand. Af de sidste to patienter var den ene patient terminalt syg, og den anden patient var dement i en grad, så vedkommende ikke var i stand til at besvare skemaet.

De resterende patienter fordelte sig med seksten kvinder og enogtyve mænd, aldersmedian 82 (spændvidde: 42-98 år). Median opfølgsningstid fra sidste operation er 60 måneder (spændvidde 12-96 måneder). Median indlæggelsestid er tre dage (spændvidde: 1-16 dage), og antallet af operationer pr. patient er en (spændvidde: 1-4). Otte patienter (22%) er reopereret en gang, mens en patient (2%) er opereret i alt fire gange.

Resultaterne af spørgeskemaundersøgelsen viste, at fireogtyve patienter (65%) rapporterede, at de fortsat skulle tage hensyn til type af kost, heraf havde de fleste (58%) problemer med tørt kød. Sytten patienter (46%) rapporterede om generende hoste, seksten patienter (43%) rapporterede om opspyt af ufordøjet føde. Vi spurgte desuden om anvendelse af syreneutraliserende medicin. Tolv patienter (32%) anvendte dette enten daglig eller periodevis.

Kun en patient (2%) tabte i vægt, mens otte patienter (22%) var generede socialt af deres spisesymptomer. Syv patienter (19%) havde andre gener i form af henholdsvis rømningstendens, slimdannelse, tilbageløb af ufordøjet føde i liggende stilling og behov for at skylle efter med vand ved spisning. I alt seks patienter (16%) var helt fri for symptomer.

På en visuel analogskala angav patienterne en gennemsnitlig tilfredshed på 6,78 (spændvidde 1-10), hvor nul er meget utilfreds, og ti er meget tilfreds, smerter i hvile på 1,69 (spændvidde 0-7) og smerter ved spisning 2,19 (spændvidde 0-10), hvor nul er ingen smerter, og ti er de værste smerter, hoste 2,57 (spændvidde 0-9), hvor nul er ingen hostegener, og ti er de værste hostegener og endelig opspyt 2,50 (spændvidde 0-10), hvor nul er ingen opspyt, og ti er de værste opspytgener.

Fem af de syvogtredive patienter (14%) fik tilstødende komplikationer i forbindelse med den endoskopiske behandling. Heraf fik tre patienter symptomer på perforation og blev derfor behandlet med nasogastrisk sonde og peroral faste samt antibiotika i op til tre døgn. Ingen af disse patienter krævede yderligere behandling. En patient måtte opereres med åben adgang, idet det ikke var muligt at foretage behandlingen endoskopisk. Patienten fik foretaget divertikulotomi umiddelbart i forlængelse af den endoskopisk behandling. En patient fik kraftig peroperativ blødning og måtte holdes intuberet på intensivt afsnit i fire døgn.

Diskussion

Denne undersøgelse blev gennemført med henblik på at vurdere behandlingsresultatet og patienttilfredshed efter endoskopisk laserbehandling af Zenkers divertikel på vores afdeling. Ved flere sammenlignende udenlandske studier er der fundet væsentlig flere og mere alvorlige komplikationer ved den åbne resektion i form af divertikulotomi eller divertikulopeksi af Zenkers divertikel end ved den endoskopiske resektion (Tabel 1 ). Disse komplikationer er blandt andre beskrevet af Illum & Aggerholm [5] og inkluderer persisterende parese af n. laryngeus recurrens samt purulent mediastinitis, en alvorlig livstruende komplikation, der i værste fald kan kræve torakotomi med kirurgisk sanering af infektionen og høj mortalitet.

Vores resultater viser i lighed med flere danske og udenlandske studier [6, 7, 15] (Tabel 1), at den endoskopiske behandling er en sikker og skånsom behandlingsmetode med minimale gener for patienten. Der er ikke væsentlige forskelle på vores resultater og på, hvad Nyrop et al [11] og Lippert et al [12] rapporterer om CO2 -laserbehandling, men vi finder et lidt højere antal komplikationer. Dette skyldes formentlig, at vi medtager postoperativ feber behandlet med antibiotika og sonde i op til tre døgn (tre patienter) som komplikation, selv uden andre tegn på mediastinit. Nyrop et al anvender som standard antibiotika og nasogastrisk sonde til alle patienter.

Vi foretager alene laserbehandling. Ved sammenligning mellem de endoskopiske teknikker, såsom stapling og elkoagulation, er der ikke fundet væsentlige afvigelser i antallet af reoperationer, komplikationer samt patienttilfredshed. Adskillige centre er begyndt at udføre endoskopisk behandling med et fleksibelt skop. Dette medfører blandt andet, at indgrebet kan foretages uden universel anæstesi [16]. Man kan forestille sig, at behandlingen fremover på denne baggrund mere og mere vil blive varetaget på ambulant basis.

Så godt som alle patienterne bliver initialt symptomfrie ved behandlingen, men da vores opfølgning er foretaget efter minimum et år, rapporterer mange patienter symptomrecidiv i større eller mindre grad. På trods af dette angives en høj gennemsnitstilfredshed. En kort opfølgningstid på f.eks. 3-6 måneder vil give en stor succesrate som, ikke gælder et år efter behandlingen. Vores resultater viser, at det vil være en god ide at indkalde patienterne til en fast kontrol efter f.eks. et år med henblik på eventuel ny behandling.

Konklusion

Den endoskopiske teknik har vundet indpas i behandlingen af det hypofaryngeale divertikel, siden proceduren blev introduceret af Dohlmann i 1960. Flere forskellige teknikker gennem den endoskopiske tilgang er beskrevet, bl.a. stapling, simpel elkoagulation samt CO2 -laser-behandling. Indgrebet bør udføres med stor varsomhed pga. risikoen for alvorlige og livstruende komplikationer som blødning og mediastinitis.

På baggrund af sene recidiver vil vi foreslå en kontrol et år efter operationen.

Behovet for hurtig og effektiv lindring af spiseforstyrrelserne kombineret med risikoen ved langvarig anæstesi og sengeleje i den fremskredne aldersgruppe, de fleste patienter tilhører, gør den endoskopiske behandling mere attraktiv end den åbne resektion.

Den lave forekomst af komplikationer, få behandlingskrævende recidiver, samt det forhold at det er muligt ubesværet at gentage proceduren ved senere behov, gør laserbehandling af Zenkers divertikel via endoskopisk adgang til førstevalg på vores afdeling.

Summary

Endoscopic treatment of Zenker's diverticulum with laser evaporation: evaluation of patient satisfaction

Ugeskr Læger 2005;167: 1746-1749

Introduction: Diverticulectomy and cricopharyngeal myotomy by an external approach has been the treatment of choice for Zenker's diverticulum. The need for a minimally invasive intervention has arisen because of the considerable comorbidities associated with open surgery in the advanced age group to which most patients belong. Endoscopic laser evaporation combines low risk with short hospital stay and good overall results on swallowing. We performed this study to evaluate the complications of and patient satisfaction after endoscopic laser evaporation.

Materials and methods: We reviewed patient records and sent a questionnaire to all living patients registered with the diagnosis of Zenker's diverticulum treated between 1 June 1993 and 31 January 2002 at Rigshospitalet, Department of Otolaryngology, Head and Neck Surgery, Copenhagen, Denmark. Thirty-nine patients were found; of these, 37 returned the questionnaire. The patients were also asked to self-evaluate the effects of the surgery on a number of symptoms, using a visual analog scale.

Results: In general, the patients reported that overall the surgery had had positive effects. All were initially without symptoms, but after one year there was a considerable number of patients with recurring symptoms. Twenty-four patients reported having to restrict their diet; only six were completely without symptoms at follow-up. We found that 14% of the patients had had complications, but these had all been mild and temporary.

Discussion: The endoscopic treatment is safe, and those treated with it report satisfactory results. The open approach should be reserved for patients in whom endoscopic treatment cannot be performed. Surgery initially had an effect on the symptoms of all patients, but we found that the symptoms returned up to at least one year after surgery, and we therefore recommend a postoperative follow-up after twelve months to evaluate the need for reoperation.

Thomas Velser, Hostrups Have 36, 3. tv., DK-1954 Frederiksberg C. E-mail: thomas.velser@mail.dk

Antaget: 28. juni 2004

Interessekonflikter: Ingen angivet