Sammenhængen mellem fysisk arbejdsbelastning og lænderygsmerter sløres af »healthy worker«-effekten

Introduktion: Både fysiske og psykosociale arbejdsforhold bliver anset for at være risikofaktorer for lænderygsmerter (LRS). Imidlertid ved man i dag ikke nøjagtigt, hvilken rolle disse forhold spiller i genesen af LRS.

Materiale og metoder: I alt 1.397 mænd og kvinder mellem 30 og 50 år besvarede ved undersøgelsens start (1.163 ved opfølgning fem år senere) et spørgeskema, der omhandlede en lang række helbreds-, arbejds- og livsstilsforhold. LRS (LRS overhovedet inden for det seneste år, LRS ·30 dage inden for det seneste år, LRS >30 dage inden for det seneste år) blev ved hjælp af logistisk regression analyseret i relation til fysisk arbejdsbelastning (stillesiddende arbejde, let fysisk arbejde og tungt fysisk arbejde). Der blev kontrolleret for alder, køn og socialgruppe. Proportionen af personer, som skiftede mellem belastningsgrupperne i løbet af de fem år, blev analyseret i relation til LRS-status.

Resultater: Ved undersøgelsens start fandtes ingen statistisk signifikant forskel vedrørende LRS mellem personer i de forskellige belastningsgrupper. Dette gjaldt for begge køn og alle alders- og socialgrupper. Ved femårsopfølgningen fandtes et statistisk signifikant dosis-respons-forhold mellem alle LRS og længerevarende LRS inden for det seneste år og stigende fysisk arbejdsbelastning ved undersøgelsens start. Personer med tungt fysisk arbejde ved undersøgelsens start skiftede signifikant oftere til stillesiddende arbejde, hvis de havde haft LRS mere and 30 dage inden for det seneste år.

Diskussion: Stillesiddende arbejde er ikke en risikofaktor for at udvikle LRS, hvorimod tungt fysisk arbejde udgør en betydelig risiko. På grund af vandring mellem belastningsgrupperne (healthy worker effect) er longitudinale undersøgelser påkrævede, når forholdet mellem fysisk arbejdsbelastning og LRS undersøges.

.

Siden starten af 1970'erne er både fysiske (1) og psykosociale (2) arbejdsfaktorer blevet sat i forbindelse med lænderygsmerter (LRS). På trods af et senere meget stort antal videnskabelige undersøgelser er det i dag ikke klart nøjagtigt, hvilken rolle disse arbejdsrelaterede forhold spiller i relation til LRS. Således konkluderer forfatterne til flere oversigtsartikler, der omhandler fysiske arbejdsbelastninger (3, 4) og interventioner (5), at metodemæssige svagheder i flertallet af de publicerede artikler sandsynligvis har ansvaret for megen forvirring.

Vi præsenterer data fra en tværsnits- og femårs prospektiv populationsbaseret spørgeskemaundersøgelse, der omhandler selvrapporteret fysisk arbejdsbelastning og LRS. Resultaterne illustrerer nogle muligheder for fejlagtige konklusioner, som må tages i betragtning, når arbejdsrelaterede faktorer undersøges i forbindelse med LRS.

Materiale og metoder

Dataene blev indsamlet i Sundhedsprojekt Ebeltoft, en tværsnits- og femårs prospektiv undersøgelse, som er beskrevet i detaljer andetsteds (6). Deltagerne ved undersøgelsens start blev anset for at være et repræsentativt udsnit af den danske befolkning (6). Deltagerne ved opfølg-ningen var ikke forskellige fra deltagerne ved starten i relation til LRS, selvrapporteret fysisk arbejdsbelastning, køn, alder og socialgruppe. Dataene ved undersøgelsens start blev testet for kvalitet via flere kilder i relation til køn, alder, BMI, rygning, alkoholforbrug, fysisk aktivitet i fritiden, fysisk arbejdsbelastning og livstids kummulativ incidens af LRS og blev fundet at være tilfredsstillende (6, 7).

Alle spørgsmål vedrørende LRS var taget fra Det Standardiserede Nordiske Spørgeskema (8). Deltagerene blev spurgt om tilstedeværelsen af besvær (smerte, ømhed, stivhed eller andet ubehag) i den nederste del af ryggen på noget tidspunkt inden for det seneste år. Svarene blev inddelt i fire kategorier: ingen LRS (ingen LRS inden for det seneste år), LRS overhovedet (LRS overhovedet inden for det seneste år), kortvarige LRS (LRS ·30 dage inden for det seneste år) og langvarige LRS (LRS >30 dage inden for det seneste år). Selvrapporteret fysisk arbejdsbelastning blev grupperet som siddende, let fysisk og tungt fysisk arbejde. Mulige konfoundere udvalgt a priori var køn, alder og socialgruppe. Socialgrupperne bestod af følgende kategorier: selvstændig, funktionær, faglært arbejder, ufaglært arbejder, arbejdsløs og uden arbejde af andre årsager.

Rå og justerede OR samt 95% sikkerhedsintervaller (CI) blev udregnet vha. logistiske regressionsmodeller for data ved undersøgelsens start. Først blev LRS overhovedet analyseret imod ingen LRS. Dernæst blev undergrupperne kortvarige LRS og langvarige LRS analyseret separat mod resten af datasættet.

Således blev dikotome variable, der omfattede hele datasættet anvendt i alle analyser. For at måle signifikansen af den forklarende variabel blev p-værdier for både rå og justerede OR udregnet ved hjælp af Walds test. Fysisk arbejdsbelastning ved undersøgelsens start blev derefter analyseret som en potentiel risikofaktor for LRS ved opfølgning gennem samme procedure. Proportionerne af deltagere som skiftede mellem arbejdsbelastningsgrupper i femårsperioden (fx fra let til tungt fysisk arbejde) blev udregnet for alle belastningsgrupper, også i relation til LRS. Et 5% signifikansniveau blev anvendt.

Resultater

Ved undersøgelsens start fandtes ingen statistisk signifikante forskelle mellem de tre belastnings-kategorier i relation til alle tre LRS-definitioner (Tabel 1). Dette var gældende for begge køn og i alle alders- og socialgrupper. Ved femårsopfølgning fandtes et statistisk signifikant dosis-respons-forhold mellem stigende fysisk arbejdsbelastning ved undersøgelsens start og LRS overhovedet og langvarige LRS (Tabel 1). Således udgjorde stillesiddende arbejde en beskyttende eller neutral effekt, mens tungt fysisk arbejde var en signifikant risikofaktor.

I alt skiftede 67% af deltagerene fysisk arbejdsbelastning over de fem år. Der var ingen statistisk signifikant forskel for ændringen i arbejdsbelastning hos personer, som havde siddende eller let fysisk arbejde ved undersøgelsens start, uanset tilstedeværelsen eller varigheden af LRS. Derimod skiftede personer med tungt fysisk arbejde ved undersøgelsens start signifikant oftere til siddende arbejde, hvis de havde haft LRS mere end 30 dage ud af det seneste år (Fig. 1). En relativt mindre del af deltagere, der oprindeligt havde haft siddende arbejde, oplevede LRS ved opfølgning, uanset om de blev ved med at have siddende arbejde eller skiftede til tungt fysisk arbejde. Derimod var der signifikant forskel mellem deltagere med oprindeligt tungt fysisk arbejde og langvarige LRS ved opfølgning, afhængigt af om de blev i tungt fysisk arbejde eller skiftede til siddende arbejde (Fig. 2).

Diskusion

Healthy worker-effekten er defineret som en selvselektionsprocess, hvor relativt sunde personer forbliver i visse job, hvorimod de, som skifter job, som gruppe betragtet er mindre sunde (9). Vi konkluderer, at der over tid, grundet denne healthy worker-effekt, sker en ophobning af personer med LRS i stillesiddende erhverv, fordi personer med længerevarende LRS skifter fra tungere fysisk til mere stillesiddende arbejde. De meget hyppige skift mellem arbejdsbelastningsgrupper i denne undersøgelse er statistisk uafhængige af LRS-status for personer med siddende eller let fysisk arbejde ved undersøgelsens start. Derimod skiftede signifikant flere personer med tungt fysisk arbejde og længerevarende LRS ved undersøgelsens start til siddende arbejde end personer uden LRS i samme belastningsgruppe (Fig. 1, Fig. 2).

Vi konkluderer også, at manglen på signifikante forskelle mellem belastningsgrupperne ved undersøgelsens start er forårsaget af denne healthy worker-effekt. Både på grund af førnævnte migration, og fordi personer med eksisterende LRS sandsynligvis vælger mere stillesiddende erhverv som udgangspunkt.

Derfor er tværsnitsundersøgelser uegnede til at besvare essentielle spørgsmål vedrørende sammenhængen mellem fysisk arbejdsbelastning og LRS. Dette er imidlertid meget uheldigt, da langt størstedelen af de undersøgelser, der er publiceret mellem 1985 og 1997, og som drejer sig om fx siddende arbejde i relation til LRS, netop er tværsnits- og ikke longitudinale undersøgelser (31 mod fire) (4). Det er nærliggende at konkludere, at manglen på gode longitudinale undersøgelser er ansvarlig for meget af den forvirring, der hersker inden for området.

Vi konkluderer også, at siddende arbejde ikke er en risikofaktor for LRS og måske endda beskytter mod udvikling af længerevarende LRS. Denne konklusion, som kan virke overraskende i lyset af den fremherskende offentlige mening, er understøttet af nyere systematiske oversigtsarbejder (3, 4). Endelig konkluderer vi, at der er en sammenhæng mellem hårdt fysisk arbejde og LRS, hvilket på nuværende tidspunkt ser ud til at være et generelt accepteret synspunkt (3).

Datakvalitet er af største vigtighed i epidemiologisk forskning. Data fra Sundhedsprojekt Ebeltoft har undergået omfattende validering, herunder LRS-data, (6), men størrelsen af undersøgelsespopulationen (1.163) er mindre end størrelsen, der er anbefalet af Kraus et al (1.500) for denne type undersøgelser (10). Deltagerne ved opfølgningen var ikke forskellige fra deltagerne ved undersøgelsens start for de inkluderede variable. Således kan retningen af mulig bias forårsaget af undersøgelsens størrelse og svarprocent ikke fastslås.

Spørgeskemaer er blevet kritiseret for ikke at skaffe pålidelige oplysninger vedrørende eksponering for fysiske belastninger (11). Imidlertid har det vist sig, at arbejdsbelastning (12) og fysisk aktivitet på arbejdet (13) kan bedømmes pålideligt vha. spørgeskemaer, samt at spørgeskemaer kan bruges til inddeling af personer i grupper med heterogene arbejdsopgaver (14). Det har endda vist sig, at spørgeskemaoplysninger om fysisk arbejdsbelastning, som er forekommet mere end 20 år tidligere, er pålidelige og brugbare ved udregning af risikoestimater (15). Det blev konkluderet, at arbejdere med tidligere LRS havde en bedre og mere pålidelig hukommelse for arbejdsbelastning end arbejdere uden LRS. Modsat fandt Seferlis et al, at personer med LRS generelt bedømte deres arbejde som hårdere end personer uden LRS, selv om de udførte identiske arbejdsopgaver (16). Således ved man i dag ikke, om personer med eksisterende LRS pålideligt kan bedømme deres egen arbejdsbelastning. Fremtidige undersøgelser er også nødvendige for at fastslå nøjagtigt, hvilke komponenter i det hårde fysiske arbejde, der er skadelige (fx løft, bøj og vrid), ligesom det er nødvendigt at undersøge, om den udbredte skiften mellem belastningsgrupper i denne undersøgelse er almindelig og om healthy worker-effekten er lige så stor i andre populationer og lande.

På trods af disse begrænsninger er vi ikke i tvivl om, at vandringen mellem arbejdsbelastningsgrupper påvirker validiteten af tværsnitsundersøgelser markant. De må derfor anses for stort set uegnede til at undersøge erhvervsfaktorer i relation til LRS.

Jan Hartvigsen, Nordisk Institut for Kiropraktik og Klinisk Biomekanik, Klosterbakken 20, DK-5000 Odense.

Antaget den 22. januar 2002

Nordisk Institut for Kiropraktik og Klinisk Biomekanik, Odense.

This article is based on a study first reported in the Spine 2001; 26 : 1788-93.