Samtidig operation for tarmkræft og levermetastaser

Patienter, der får konstateret kolorektalcancer, har på diagnosetidspunktet synkrone levermetastaser i ca. 20% af tilfældene [1]. Denne gruppe af patienter med synkrone levermetastaser har i 10-25% af tilfældene leverkirurgisk resektabel sygdom i leveren. De kan derfor tilbydes direkte radikal fjernelse af deres sygdom ved en kombineret resektion af tarmcanceren og levermetastaserne. Denne kombinerede simultanresektion (SIR) synes eksplicit at have fordele i forhold til en flerstadieresektion (FSR) af først tarmtumoren og dernæst levermetastaserne. SIR har kun et hospitalsforløb, en operation og kortere tid med cancervæv i kroppen. Generelt har man alligevel mest anvendt FSR med primær colonoperation og sekundær leverresektion 1-2 måneder senere. Denne statusartikel er en kort oversigt over litteraturen vedrørende SIR og FSR som behandlingsstrategi. Der er ved gennemgangen taget udgangspunkt i kontroversielle spørgsmål, såsom om vi skal tilbyde simultanresektion af alle resektable synkronelevermetastaser, og om det er bedre for patienterne end flerstadieoperationer.

For og imod simultanresektion

Tabel 1 viser et udpluk af de studier, denne artikels forfattere har evalueret som værende de bedste studier, der beskriver SIR i forhold til FSR. Det er alle case-kontrol-studier, hvori man sammenligner SIR og FSR prospektivt eller retrospektivt. Studierne er ofte udgået fra større tertiære levercentre. Der findes vidt forskellig selektion af patientkohorterne til SIR og FSR inden for de enkelte studier, og der er yderligere stor forskel i selektion mellem studierne indbyrdes. Ingen af studierne er randomiserede. Argumentationen for ikke at tilbyde primær SIR i Danmark og mere generelt i Europa skal nok findes i to ældre studier publiceret af Nordlinger og Bolton. Studierne er begge retrospektive og viste begge en signifikant øget mortalitet hos de patienter, der gennemgik SIR for synkrone levermetastaser. Forskellen var specielt udtalt ved de større simultane leverresektioner. Nyere opgørelser har ikke kunne vise samme signifikante øgning i mortalitet ved SIR, og flere tilhængere har påpeget en tendens til øget morbiditet ved FSR over for SIR [1, 3, 5, 7]. Capussotti har i en kohorte, der alle gennemgik større leverresektioner, påvist, at der var en signifikant øget morbiditet ved FSR, hvis summen af morbiditeten ved begge operationer ved FSR medregnes [5]. Martins studie, hvori der ligeledes er øget morbiditet for FSR-gruppen, har signifikant flere ekstensive resektioner i FSR-gruppen end i SIR-gruppen. Dette er en mulig bias, der kan forklare forskellen i dette studie [7]. Resultaterne af dyreeksperimentelle studier støtter den klassiske antagelse af, at faktorer inden for helingsprocesserne påvirkes negativt af SIR og afhængigt af størrelsen af den udførte leverresektion. Større leverresektioner påvirker morbiditeten og hermed mortaliteten unødigt negativt ved SIR-strategi [10]. Af Tabel 1 synes det at fremgå, at den mediane overlevelse efter SIR ikke er signifikant bedre end overlevelsen efter FSR. Turrinis arbejde viste dog, at flere patienter i SIR-gruppen (89%) end i FSR-gruppen (67%) kunne gennemgå fuld R0-resektion kombineret med optimal adjuverende kemoterapi [2]. Det fremgår desværre ikke klart, hvorfor patienter i FSR-gruppen havde morbiditet, der forhindrede optimal kemoterapi. Den mediane recidivfri overlevelse var signifikant forskellig, men der var ingen signifikant forskel i den samlede mediane overlevelse. Igen mangler der data fra velgennemførte randomiserede undersøgelser. Resultaterne af behandling med primær simultan resektion tyder på at være specielt afhængig af primær coloncancerens TNM-stadium, antal af synkrone levermetastaser, deres lokalisering og heraf følgende størrelse af leverresektion samt i tiltagende grad anvendelsen af kemoterapi givet i forskellige regimener - neoadjuvant, adjuvant eller perioperativt [2-6]. Mange nye behandlingsmuligheder er på vej, hvilket bestemt gør det endnu vanskeligere at gennemskue, om patienter med synkrone levermetastaser bør tilbydes direkte SIR eller FSR. Der mangler randomiserede studier, og disse er vanskelige og tidskrævende at gennemføre specielt i en strøm af nye behandlingsmuligheder inden for kolorektal cancer-levermetastasebehandling. Ingen ønsker at forholde patienter med livstruende tilstande en mulig optimal behandling.

Spørgsmålet om, hvorvidt simultanresektion af synkronelevermetastaser bør udføres, kan således ikke besvares evidensbaseret. SIR er muligt at udføre, og specielt hvis en mindre radikal leverresektion er mulig (Figur 1 ). I case-kontrol-studier har man påvist, at SIR kan udføres med lav morbiditet og mortalitet.

Torsten Kjærulf Pless, Kirurgisk Afdeling A, Odense Universitetshospital, DK-5000 Odense. E-mail: tpless@dadlnet.dk

Antaget: 16. februar 2008

Interessekonflikter: Ingen

1. Yan TD, Chu F, Black D et al. Synchronous resection of colorectal primary cancer and liver metastases. World J Surg 2007;31:1496-501.
2. Turrini O, Viret F, Guiramand J et al. Strategies for the treatment of synchronous liver metastasis. EJSO 2007;33:735-40.
3. Reddy SK, Pawlik TM, Zorzi D et al. Simultaneous resections of colorectal cancer and synchronous liver metastases: a multi-institutional analysis. Ann Surg Oncol 2007;14:3295-6.
4. Minagawa M, Yamamoto J, Miwa S et al. Selection criteria for simultaneous resection in patients with synchronous liver metastasis. Arch Surg 2006; 141:100.1012
5. Capussotti L, Ferrero A, Vigano L et al. Major liver resections synchronous with colorectal surgery. Ann Surg Oncol 2006;14:195-201.
6. Thelen A, Jonas S, Benckert C et al. Simultaneous versus staged liver resection of synchronous liver metastases from colorectal cancer. Int J Colorectal Dis 2007;22:1269-76.
7. Martin R, Paty P, Fong Y et al. Simultaneous liver and colorectal resections are safe for synchronous colorectal liver metastasis. J Am Coll Surg 2003; 197:233-42.
8. Bolton JS, Fuhrman GM. Survival after resection of multiple bilobar hepatic metastases from colorectal carcinoma. Ann Surg 2000;231:743-51.
9. Nordlinger B, Guiguet M, Vaillant JC et al. Surgical resection of colorectal carcinoma metastases to the liver: a Prognostic scoring system to improve case selection, based on 1568 patients. Cancer 1996;77:1254-62.
10. Sasanuma H, Mortensen FV, Hyodo M et al. Effects of simultaneous hepatic resection on healing of left-sided colonic anastomoses: an experimental study in rats. Eur Surg Res 2007;39:17-22.