Screening for klamydia blandt seksuelt aktive unge

Klamydia er den hyppigste, seksuelt overførbare, bakterielle infektionssygdom såvel på verdens- som på landsplan. Blandt tilsyneladende raske unge i alderen 18-25 år har flere danske undersøgelser vist prævalensrater mellem 5% og 10% (1, 2). Sammenholdes disse prævalensrater med de ca. 14.000 infektioner, som hvert år påvises i Danmark, er der formentlig tale om en væsentlig underdiagnosticering. Der er således et reservoir af udiagnosticerede og dermed ubehandlede infektioner, hvilket kan være medvirkende årsag til, at den danske prævalens af Chlamydia -infektioner gennem mange år har ligget på et konstant højt niveau. En af årsagerne til, at klamydia ofte ikke diagnosticeres, er at infektionen forløber uden symptomer hos op til 75% af såvel mænd som kvinder. Da der findes en effektiv behandling, er det således naturligt at rejse spørgsmålet, om et undersøgelsestilbud til tilsyneladende raske, seksuelt aktive unge (screening) kan reducere såvel sygdomsudbredelsen i samfundet som risikoen for mulige senfølger for den enkelte. Med baggrund i Sundhedsstyrelsens retningslinier for screeningsovervejelser beskrives nedenfor den nyeste udvikling og aktuelle status på området. Efterfølgende beskrives praktiske og videnskabelige perspektiver for klamydiascreening af unge med udgangspunkt i, hvad der internationalt set er blevet kendt som »The Aarhus Model «.

Screeningsovervejelser

Klamydiasygdommen er et væsentligt sundhedsproblem. Blandt smittede vil 2-8% per år senere opleve en komplikation i form af ektopisk graviditet eller infertilitet. En inficeret kvinde kan under fødsel overføre smitten til barnet med efterfølgende risiko for udvikling af conjunctivitis og pneumoni i henholdsvis 25% og 10% af tilfældene. Herudover har klamydiasmittede en øget risiko for at modtage, og formentlig også videreføre, andre seksuelt overførbare infektioner - herunder hiv-infektion.

Det er i to randomiserede og kontrollerede interventionsundersøgelser vist (3, 4), at Chlamydia -infektionens naturlige forløb hos kvinder uden symptomer kan ændres ved intensiveret diagnostik og behandling. Der foreligger således videnskabelig evidens i kategori 1a for, at infektionen kan diagnosticeres hos personer uden symptomer, samt at diagnostik og behandling hos denne gruppe ændrer infektionens naturlige forløb i positiv retning. Det faktum, at der kan opnås effekt ved intervention over for personer uden symptomer, er ligeledes et indicium for, at der også blandt asymptomatiske tilfælde er tale om en infektion og ikke blot en kolonisation. Dette betyder igen, at der foreligger en klar behandlingsindikation - nemlig at alle med positivt testresultat bør behandles. Behandlingen er acceptabel for patienten, idet en engangsdosis af azithromycin giver en effektiv behandling hos 95%, hvilket ikke adskiller sig fra andre og længerevarende antibiotikaregimina.

En vurdering af den bedst egnede målgruppe er essentiel. I adskillige undersøgelser er der fundet en sammenhæng mellem forskellige adfærds-, sundheds- og socialrelaterede faktorer og sandsynligheden for Chlamydia -infektion. Disse data har været anvendt til at udarbejde test-algoritmer med henblik på definition af grupper, der med størst fordel kan tilbydes screening (selektiv screening). Undersøgelserne er imidlertid ikke populationsbaserede, så de afspejler kun forholdene for selekterede grupper som fx personer, der henvender sig til venereaklinikker. Herudover er test-algoritmernes prædiktive værdier beregnet på samme datamateriale, som de er udarbejdet på grundlag af, og der er derfor tale om ringslutninger. I en nyere hollandsk undersøgelse er det vist, at tidligere publicerede algoritmer har særdeles lave prædiktive værdier, når de appliceres på prospektivt indsamlede data. Der kan således sættes spørgsmålstegn ved værdien af selektiv screening på basis af adfærds-, sundheds- og socialrelaterede faktorer. Det er derfor naturligt at overveje et tilbud om universel screening, hvor alle seksuelt aktive unge tilbydes undersøgelse.

Den anvendte diagnostiske metode skal være egnet og have høje positive og negative prædiktive værdier. I 1990 publicerede en dansk forskergruppe som de første i verden anvendelsen af DNA-amplifikation (PCR) til klinisk diagnostik af Chlamydia -infektioner. Gennem de efterfølgende ti år er der udviklet adskillige kommercielt tilgængelige diagnostiske test baseret på DNA- eller RNA-amplifikation til rutinebrug. De forskellige metoder har alle deres styrker og svagheder. Disse forhold er der redegjort for i en nylig ph.d.-afhandling (2) og i et nylig publiceret disputatsarbejde (5). Generelt set besidder DNA/RNA-amplifikationsmetoderne imidlertid høje negative og positive prædiktive værdier, og en fordel ved DNA/RNA-metoderne er, at deres høje sensitivitet tillader anvendelse af patientmateriale, som indeholder færre Chlamydia -organismer end de traditionelle podninger. Dette gælder fx urinprøver, som patienten, uden lægeintervention, selv kan opsamle. DNA/RNA-amplifikationsmetoderne er i dag stort set tilgængelige i hele Danmark.

Der er udført flere kost-effekt-undersøgelser. Resultaterne viser, at screening i form af prøver taget hos lægen og efterfølgende anvendelse af DNA-amplifikationsmetoder er kost-effektive ved prævalensrater fra 3% og opefter. I modsætning til screening for ikke-smitsomme sygdomme er det vigtigt i kost-effekt-undersøgelser for klamydiascreening at inddrage det forventede prævalensfald, som opnås ved effektiv screening. Der skal således arbejdes med en dynamisk model, som tager højde for løbende prævalensreduktioner, når omkostnings- og besparelsesforhold vurderes.

De etiske overvejelser, hvad angår screening, er essentielle. I særdeleshed på dette område, hvor der er tale om en seksuelt overført infektion. En nylig kvalitativ undersøgelse viste, at stigmatisering kunne være et problem blandt englændere i forbindelse med diagnostik af klamydia. Problemerne hermed vil formentlig være tilsvarende i Danmark, men der mangler fortsat gode danske kvalitative undersøgelser på området.

Danske screeningsperspektiver - »The Aarhus Model«

En gruppe i Århus bestående af forskere fra Forskningsenheden for almen medicin, klinisk mikrobiologisk afdeling og infektionsmedicinsk afdeling har gennem en årrække udviklet og evalueret, hvad der internationalt er blevet kendt som »The Aarhus Model «. Modellen blev første gang beskrevet i 1996 (6) og går ud på, at der udleveres/udsendes et undersøgelsessæt, som indeholder information om klamydia-sygdommen samt instruktioner i og materiale til selvprøvetagning. Modtageren af undersøgelsessættet tager herefter selv sin prøve i hjemmet. Prøven består for kvinders vedkommende af en vaginalskylning med en vaginalpipette indeholdende saltvand og for mænds vedkommende af en urinprøve. Når prøven er taget, sendes den med posten i adresseret og frankeret svarkuvert direkte til det diagnostiske laboratorium. Her analyseres prøven med en DNA/RNA-amplifikationsmetode. Testresultatet sendes efterfølgende med posten til den adresse, som den undersøgte efter eget valg har oplyst. Med svarresultatet sendes en vejledn ing, hvor den undersøgte i tilfælde af positivt resultat anmodes om at kontakte læge med henblik på behandling og partneropsporing. Ved negativt resultat anmodes den undersøgte om kun at søge læge, såfremt der er symptomer. Positive svarresultater ledsages af et brev til den behandlende læge. I dette brev forklares baggrunden for patientens henvendelse. Der er ligeledes vedlagt en fax back -slip, som lægen underskriver og faxer tilbage til undersøgelsescenteret som dokumentation for, at patienten har modtaget behandling.

Testsikkerheden ved Århus-modellen er høj. I en multipraksis-undersøgelse fandtes vaginalskylninger således at have en sensitivitet på 95% og en specificitet på 99,5%, når der blev sammenlignet med uretral- og cervixpodninger taget af lægen og analyseret med PCR (6). Den kliniske effekt af Århus-modellen blev efterfølgende vurderet i en undersøgelse omfattende samtlige 17 gymnasieskoler i Århus Amt. Eleverne på halvdelen af skolerne blev tilbudt Århus-modellen, og den anden halvdel blev tilbudt undersøgelse hos læge. Dette forsøg viste, at der med Århus-modellen blev fundet otte gange så mange infektioner hos kvinderne og 11 gange så mange infektioner hos mændene (7). Gymnasieeleverne i begge de to grupper fik efter ét års opfølgning tilsendt materiale med posten til deres hjemadresse med henblik på fornyet testning. På dette tidspunkt blev begge grupper anmodet om at udfylde spørgeskema og udføre hjemmeprøvetagning. Resultatet af denne opfølgning viste, at klamydiaprævalensen i den gruppe, der initialt var tilbudt undersøgelse med Århus-modellen, var reduceret til det halve (4). Man fandt ligeledes, at kun halvt så mange i gruppen, der initialt fik tilbudt undersøgelse med Århus-modellen, i den mellemliggende periode var blevet behandlet for underlivsbetændelse (4). Disse data tyder således på, at screening af personer uden symptomer, ved hjælp af prøver taget hjemme og sendt med posten, både kan nedbringe klamydiaprævalensen og reducere komplikationsfrekvensen, når der sammenlignes med den aktuelle danske undersøgelsesstrategi.

I det ovenstående forsøg blev elevernes accept af metoden ligeledes vurderet. Metoden fandtes generelt velaccepteret, således angav 4% af kvinderne og under 1% af mændene, at de ikke ønskede at deltage i forsøget på grund af prøvetagningsmetoden. Forsøget viste også, at tidspunktet for, hvornår kvinderne tog deres prøver, ikke var underordnet. Den højeste infektionsrate blev fundet tre uger efter afsluttet menstruation. Dette er vigtig information, da tidspunktet for undersøgelse frit kan vælges, når det netop drejer sig om undersøgelse af tilsyneladende raske.

Århus-modellen har yderligere været anvendt på to patientmålgrupper med forventet særlig høj risiko for Chlamydia -infektion. Det drejer sig dels om partnere til klamydiasmittede, dels om patienter med recidiv efter nylig overstået Chlamydia -infektion. Andersen et al (8) udførte et randomiseret forsøg, hvor halvdelen af kvinder med påvist klamydia fik mulighed for at lade deres partnere undersøge med Århus-modellen, og den anden halvdel fik som vanligt mulighed for at lade deres partnere undersøge hos læge. Resultatet af undersøgelsen viste, at dobbelt så mange partnere blev undersøgt, og at der blev fundet dobbelt så mange infektioner blandt partnerne i den gruppe, der fik tilbudt Århus-modellen. Kjær et al (9) anvendte Århus-modellen til i Ringkøbing Amt at følge patienter efter påvist Chlamydia -infektion. Ved brug af metoden fandtes, at alle var test-negative efter uge 8, men at den kumulative recidivrate efter 24 ugers opfølgning var 29%. Pedersen et al (10) anvendte dette opfølgningsmateriale til, med henblik på epidemiologisk overvågning, at udvikle et redskab til genotypebestemmelse til anvendelse på prøver taget i hjemmet. Med denne teknik kunne det påvises, at 85% af reinfektionerne var forårsaget af samme genotype som den oprindelige infektion.

I øjeblikket anvendes Århus-modellen i flere såvel nationale som internationale klinisk randomiserede forsøg med det sigte at opnå en vurdering af denne metodes plads i eventuelle fremtidige populationsbaserede screeningsstrategier (Boks 1 )

Konklusion

Universel screening af unge synes at være en accepteret, pålidelig og effektiv strategi til at reducere såvel sygdomshyppigheden i samfundet som risikoen for senfølger hos den smittede. Det igangværende MTV-arbejde inden for området vil inden for kort tid tillade en helhedsvurdering, som kan tjene til politisk beslutningsgrundlag.

Reprints not available. Correspondence: Lars J. Østergaard , infektionsmedicinsk forskningsafsnit Q, Skejby Sygehus, DK-8200 Århus N.

Antaget den 27. juli 2001.

Skejby Sygehus, infektionsmedicinsk forskningsafsnit Q, og

Københavns Universitet, odontologisk institut, afdeling for oral mikrobiologi.

Litteratur

Ovenstående artikel hviler på en større litteraturgennemgang end litteraturlistens ti numre. Oplysninger om denne baggrundslitteratur kan fås fra forfatteren.