Screening mod livmoderhalskræft

Forekomsten af livmoderhalskræft i Danmark ville formentlig være høj uden screening. Før man startede med screening i midten af 1950'erne var incidensen 28 per 100.000 (World Standard Population), hvilket svarer til det niveau, vi i dag kun ser visse steder i Indien og Latinamerika. Danske kvinder kan derfor i særdeleshed have gavn af en effektiv screening.

Papanicolau & Traut offentliggjorde deres foreløbige resultater af forsøg med smear -prøver i 1941. Dette var før introduktionen af det kontrollerede kliniske forsøg, og efter anden verdenskrig bredte brugen af smear -prøver sig i den vestlige verden, uden at prøvernes effekt nogensinde var eksperimentelt eftervist.

I Danmark begyndte man at bruge smear -prøver på gynækologiske afdelinger i midten af 1950'erne. Det første befolkningsbaserede program blev iværksat for 30-45-årige kvinder i Frederiksberg Kommune i 1962 (1). Fra 1964 begyndte man at screene alle hospitalsindlagte kvinder i Københavns Kommune. Befolkningsbaseret screening for 40-50-årige kvinder fulgte i 1967 i Københavns Kommune (2) og i 1968 i Københavns Amt (3). I Maribo Amt begyndte man at screene 30-50-årige kvinder i 1967 (4). Den befolkningsbaserede screening indebar personlig invitation med intervaller på mellem to og fem år i de forskellige programmer.

Der var blandt eksperter bred enighed om, at screeningen mod livmoderhalskræft burde foregå i organiserede programmer. Et udvalg nedsat af Indenrigsministeriet konkluderede, at det er »en absolut forudsætning for gennemførel- sen af en folkeundersøgelse for cervixcancer under de givne erfaringer, at den er planlagt på et videnskabeligt grundlag, at den bliver fortløbende registreret på en måde, der giver mulighed for løbende kontrol, og at den med passende mellemrum vurderes med hensyn til resultater, og at eventuelle ændringer i praksis gennemføres efter disse vurderinger« (5).

Eksperterne blev imidlertid overhalet indenom, da Praktiserende Lægers Organisation og sygekasserne i 1969 indgik en overenskomst om tillægsydelse for alle smear -prøver, der blev taget uafhængigt af kvindens alder eller af tidsintervallet fra foregående prøve og uden krav om registrering.

Herefter steg smear -forbruget til 0,47 smear per kvinde per år i 1983 (6). Der blev altså i begyndelsen af 1980'erne taget smear -prøver nok til at screene alle danske kvinder hvert andet år. Langt størstedelen af disse prøver blev dog taget uden for organiserede programmer, og kun 25% af kvinderne var dækket af organiserede programmer med personlig invitation.

Sundhedsstyrelsens retningslinier

I 1986 offentliggjorde International Agency for Research on Cancer resultatet fra en undersøgelse af forekomsten af livmoderhalskræft i årene efter en negativ smear -prøve (7). Undersøgelsen byggede på data fra ti centre i verden, hvor man kendte kvindens smear -historie, og hvor cancerincidensen kunne opgøres. Fra Danmark indgik der data fra Maribo Amt. Undersøgelsen viste, at man med screening hvert år kunne forebygge 94% af alle tilfælde af planocellulære karcinomer på livmoderhalsen, med screening hvert andet år blev tallet 93%, og med screening hvert tredje år 91%. Der var altså stort set samme effekt af screening hvert tredje år som af screening hvert år - og jo selvfølgelig til en tredjedel af prisen.

På denne baggrund udsendte Sundhedsstyrelsen i 1986 de retningslinier for screening mod livmoderhalskræft (6), som stadig er gældende:

• Screeningen skal tilbydes kvinder i alderen 23-59 år. Da en del ældre kvinder i 1986 aldrig havde været tilbudt screening, blev en invitation til 60-74-årige kvinder endvidere anbefalet.

• Screening bør tilbydes hvert tredje år.

• Smear -metoden skal anvendes. I nogle befolkningsbaserede programmer havde man anvendt pipetter, som kvinden selv kunne benytte. Men pipetterne gav mange uegnede prøver.

• Screening skulle foretages hos den praktiserende læge.

• Der skulle oprettes et centralt edb-system til registrering af smear -prøver. Dette register skulle danne basis for udsendelse af invitationer. Dermed fik man integreret alle smear -prøver i programmet og kunne undgå et overbrug af prøver.

Langsom implementering af retningslinierne

I 1986 havde kun Frederiksberg Kommune samt Frederiksborg, Vejle og Bornholms Amter programmer, som i store træk svarede til retningslinierne. Meget bedre så det imidlertid ikke ud fem år senere. I 1991 var det kun Københavns Kommune, samt Roskilde, Fyns og Århus Amter, der havde ændret praksis. Et fornyet opråb fra Sundhedsstyrelsen og en aktiv oplysningsindsats fra Kræftens Bekæmpelse øgede opmærksomheden, og efterhånden steg dækningsgraden. I 2001 er 94% af de danske kvinder i alderen 25-59 år dækket af screeningsprogrammer. Men selv i dag - 15 år efter, at Sundhedsstyrelsens retningslinier blev udsendt - følges de ikke i Københavns Amt. Her inviteres kun 25-45-årige kvinder; der er et stort forbrug af uorganiserede prøver (8), og der er ingen central registrering af smear -prøverne (Boks 1 ).

Organiseret screening er vigtig for at opnå den rette brug af ressourcerne. Tal fra Storstrøms Amt har vist dette. Et velfungerende screeningsprogram blev her lukket med udgangen af 1982 for først at starte igen i 1994. Forbruget af smear -prøver forblev uændret. Forbruget var også det samme i Vestsjællands Amt, hvor man kun havde uorganiseret screening. Men screeningsmønsteret i Storstrøms Amt ændredes hurtigt til det, man kendte fra områder uden organiseret screening (Tabel 1 ).

Uorganiseret screening var forbundet med en høj dækningsgrad hos de 15-22-årige, der var for unge til at blive screenet, og med en lavere dækningsgrad hos de 30-50-årige, som er den vigtigste målgruppe for screeningen. Selv om der var lang tradition for screening i Storstrøms Amt, ændredes screeningsmønsteret sig hurtigt, da styringen via de personlige invitationer ophørte.

Organiseret screening er også vigtig for at opnå den størst mulige effekt på incidensen og dødeligheden af livmoderhalskræft. Da danske amter har fulgt så forskellig praksis gennem tiden med hensyn til organiseringen, har det været muligt at sammenligne den efterfølgende sygdomsforekomst i amterne. I 20-års-perioden 1968-1987 var faldet i både incidens og dødelighed af livmoderhalskræft 25% større blandt kvinder i amter, der havde organiseret screening, end det var blandt kvinder i amter, der kun havde uorganiseret screening (9) (Boks 2 ).

Hvorfor har organiseringen taget så lang tid?

Hvorfor har den organiserede screening haft så dårlige kår i Danmark? Dette kan der formentlig ikke gives et entydigt svar på, men det er muligt at pege på forskellige elementer, der har bidraget.

For det første har retningslinierne ikke været entydige. Sundhedsstyrelsens retningslinier fra 1986 anbefalede, som nævnt, screening af 23-59-årige kvinder. Men samme år udgav Indenrigsministeriet vejledende retningslinier for oplysningsvirksomhed om svangerskabsforebyggende metoder. Her anbefales »cytologisk undersøgelse, såfremt en sådan ikke er foretaget inden for de sidste tre år«, når der blev udskrevet p-piller. Det kan ikke undre, hvis praktiserende læger har været i vildrede om, hvilke regler der gjaldt for screeningen af kvinder under 23 år.

For det andet blev de uorganiserede smear -prøver for en stor dels vedkommende analyseret af privatpraktiserende patologer, hvoraf de fleste dog også havde sygehusansættelse. Organiseret screening krævede, at prøverne blev samlet på patologiafdelingerne, så de kunne blive edb-registreret. Overenskomsterne havde allerede fra 1976 givet mulighed for aftale i de enkelte amtskommuner om særlige retningslinier for begrænsningen i adgangen til henvisning til praktiserende patologer. Men i fx Københavns Kommune blev kravet om indsendelse af smear -prøver fra gruppe 1-sikrede kvinder til patologiafdelingen på Hvidovre Hospital først iværksat den 1. august 1990. I Københavns Amt er der her 25 år senere stadig ikke gennemført en centralisering og registrering af smear -prøverne.

For det tredje krævede organiseringen velfungerende edb-systemer, og en del amtskommuner var tilbageholdende med den nødvendige investering, selv om pengene formentlig kunne tjenes ind igen ved et nedsat forbrug af uorganiserede prøver, sådan som det er set på Fyn (10). I de amter, hvor man stadig tillod analyse af smear -prøver hos praktiserende patologer, var det endvidere nødvendigt med samkøring af patologiregisteret og sygesikringsregisteret for at identificere de kvinder, der allerede var blevet screenet inden for de seneste tre år. Denne tilladelse var også længe om at komme i hus.

For det fjerde trak en aftale mellem Praktiserende Lægers Organisation og Sygesikringen om betalingen for smear -prøvetagning i organiserede programmer i langdrag. Nogle amter havde tidligere betalt et honorar, som svarede til en profylaktisk børneundersøgelse for praktiserende lægers deltagelse i organiserede programmer. Dette honorar var højere end honoraret for smear -prøver, der blev taget uden for programmerne. Man endte med et beløb midtimellem, men denne aftale blev først godkendt på P.L.O.s repræsentantskabsmøde den 8. maj 1988.

Konklusion

Alt i alt har screening mod livmoderhalskræft i Danmark ikke været nogen succeshistorie - og formentlig har både læger og DJØF'ere et medansvar.

I dag er der enighed om, at vi skal have evidensbaseret medicin. Vi må håbe, at dette også vil gøre sig gældende i praksis. Der er nok af problemer at tage fat på. Hvordan får vi en høj dækningsgrad? Hvor ligger den rette balance mellem effektiv og samtidig skånsom behandling af forstadier for livmoderhalskræft? Kan automatisk aflæsning med fordel erstatte en del af cytolaboranternes arbejde? Er væskebaserede smear -prøver at foretrække? Kan human papillomavirus (HPV)-test med fordel inddrages i screeningen?

I 1996 blev der konstateret 467 nye tilfælde af livmoderhalskræft, og 193 døde af sygdommen i 1997. Dette svarer til en incidens på 12,9 per 100.000. Til sammenligning ligger tallene i Finland på 3,9, i Sverige på 7,6 og i Norge på 12,7. I Norge iværksatte man meget sent et landdækkende screeningsprogram, og det høje norske tal skal ses i sammenhæng med starten af dette program.

Vi har i de seneste 50 år brugt mange ressourcer på screeningen mod livmoderhalskræft i Danmark. Ved en bedre organisering af aktiviteten kunne danske kvinder have fået større gavn af denne investering.

Reprints: Elsebeth Lynge , Institut for Folkesundhedsvidenskab, Panum Instituttet, Københavns Universitet, Blegdamsvej 3, DK-2200 København N.

Antaget den 12. oktober 2001.

Københavns Universitet, Institut for Folkesundhedsvidenskab.

Litteratur