Seksuelt overførte infektioner og seksuel vold mod kvinder

På baggrund af en litteratursøgning og med samtidig hensyntagen til danske forhold er der udarbejdet retningslinjer for undersøgelse, profylaktisk behandling og opfølgning af seksuelt overførte infektioner hos kvinder, der har været udsat for seksuel vold. Der er valgt en pragmatisk holdning, der så vidt muligt tilgodeser den voldtægtsramtes situation og eventuelle angst for smitte, uden at det medfører unødige undersøgelser og behandling. Det anbefales at bruge retningslinjerne i de tilfælde, hvor gerningsmandens penis har været i berøring med kvindens ydre åbninger (vaginalt, oralt, analt), uafhængig af, om der har været sædafgang eller ej. Det konkluderes, at alle bør tilbydes undersøgelse og profylaktisk behandling for klamydia. Alle bør undersøges for gonoré, men kun behandles ved påvist infektion. Der bør undersøges for hepatitis B initialt og igen efter tre måneder og tilrådes vaccination, såfremt der foreligger oplysninger om, at gerningsmanden kan have øget risiko for at have en hepatitis B-infektion.

Ifølge udenlandske undersøgelser er omfanget af seksuel vold mod kvinder betydeligt; hver femte kvinde vil i løbet af sit liv blive udsat for voldtægt eller anden seksuel tvang (1, 2). Omfanget af seksuel vold mod kvinder i Danmark har tidligere været ukendt, idet opgørelser over politianmeldte tilfælde af voldtægt og forsøg på voldtægt (3) ikke viser problemets omfang. Imidlertid indeholder den landsdækkende Sundheds- og sygelighedsundersøgelse blandt voksne danskere fra 2000 for første gang oplysninger om seksuel vold. Blandt kvinderne angav i alt 8,1% at have været udsat for seksuelle overgreb i barndommen, og 4,7% angav at have været udsat for seksuelle overgreb i voksenalderen (4). I en nyere (ikke publiceret) dansk undersøgelse angav 21% af 18-84 år gamle kvinder i et gynækologisk klientel, at de som børn og/eller voksne havde været udsat for seksuelle overgreb.

Tidligere varetog embedslæger og læger fra de retsmedicinske institutter politianmeldte undersøgelser af ofre for seksuel vold, hvilket ikke indebar rutinemæssig undersøgelse for og hjælp til andre voldtægtsrelaterede problemstillinger. Dette er ændret, idet der er oprettet centre, hvor ofre for seksuel vold kan henvende sig til undersøgelse og opfølgning, hvad enten offeret ønsker overgrebet anmeldt eller ej. Siden marts 2000 har Center for Voldtægtsofre på Rigshospitalet varetaget denne funktion i København. Centret har status af nationalt center, hvilket indebærer en pligt til at udarbejde standarder for undersøgelse, behandling og opfølgning.

Voldtægtsofre har risiko for at pådrage sig seksuelt overførte infektioner som følge af voldtægten (5-7). Selv om disse følger er sjældne, er det en relevant risiko, som den undersøgende læge skal håndtere for at hindre helbredsmæssige sequelae (8), og for at minimere den voldtægtsramtes frygt for seksuelt overførte infektioner (9). Det er derfor vigtigt, at der ved den initiale undersøgelse rådgives om risiko for seksuelt overførte infektioner, tages relevante prøver, vurderes vedrørende indikation for profylaktisk behandling og gives besked om opfølgende kontrol og behandling. Sundhedsstyrelsens vejledninger »Forebyggelse mod hepatitis« og »Diagnose og behandling af seksuelt overførbare sygdomme« (10, 11) indeholder ikke specifikke forslag til undersøgelse og behandling af ofre for seksuel vold. I »Voldtægtsofre - håndbog for fagpersoner« gives der forslag til, hvordan seksuelt overførte infektioner kan forebygges med medicin og followup, men ikke klare indikationer for, hvornår dette bør tilbydes (12).

På baggrund af en MEDLINE-søgning (søgeord: STI (sexually transmitted infections ), STD (sexually transmitted diseases ), HIV, AIDS, Hepatitis B, Syphilis, Chlamydia, Gonorrhoea, Herpes genitalis, Condylomata, Trichomoniasis, Rape, Sexual Violence, Sexual assault , Women ) samt anden tilgængelig litteratur er der udarbejdet forslag til danske retningslinjer. Der blev fundet detaljerede, officielt tilgængelige retningslinjer fra to lande: USA (13) og Storbritannien (14).

Baggrund

Tidligere opgørelser over voldtægtsrelaterede seksuelt overførte infektioner er behæftet med en række usikkerhedsmomenter. Påvist infektion ved den initiale undersøgelse opfattes generelt som en »før overgrebet eksisterende infektion«, hvis den voldsramte kvinde har været seksuelt aktiv i månederne forud for overgrebet. Dette er korrekt, når det drejer sig om serologiske reaktioner, hvorimod såvel dyrknings- som DNA-baserede testmetoder for Neisseria gonorrhoea, Chlamydia trachomatis og Trichomonas vaginalis kan teste positive, hvis der opsamles inficeret sæd ved den vaginale, cervikale og/eller anale podning. I disse tilfælde kan infektionen, der bliver påvist ved den akutte undersøgelse, således være opstået på baggrund af det nylige seksuelle overgreb. Ved de opfølgende undersøgelser bør påvist infektion relateres til overgrebet, såfremt der ikke foreligger oplysninger, der taler imod dette. Tidligere meddelelser indeholder sjældent oplysninger om, hvorvidt offeret har været seksuelt aktiv i perioden mellem overgrebet og de opfølgende undersøgelser, hvilket bør foreligge for at udelukke smitte efter overgrebet. Prævalens af seksuelt overførte infektioner ud fra opfølgende undersøgelser invalideres endvidere af, at højst halvdelen af ofrene møder til kontrolundersøgelser (5, 6). Profylaktisk behandling for visse seksuelt overførte infektioner vanskeliggør yderligere risikoberegninger for overgrebsrelaterede fund. Juridisk vil påvisning af seksuelt overførte infektioner hos seksuelt aktive kvinder, der har været udsat for voldtægt, derfor sjældent få afgørende betydning i en anmeldt voldssag. Trods dette er der ingen tvivl om, at mange voldtægtsofre har stor angst for at være blevet smittet med en seksuelt overført infektion, ikke mindst hiv (9). Til forskel fra tidligere tiders mere afventende og individualiserede holdning til profylaktisk behandling anbefales det i dag at visse behandlinger bør tilbydes, hvis det seksuelle overgreb indebærer en risiko for smitte (13-15).

Prævalensen af voldtægtsrelaterede seksuelt overførte infektioner er ofte vurderet i artikler, der udgår fra klinikker for seksuelt overførte sygdomme (9, 16), hvor voldtægtsofrene har henvendt sig til undersøgelse kortere eller længere tid efter overgrebet. Dette medfører en overestimering, hvis ofre med symptomer oftere henvender sig end ofre uden symptomer. Enkelte undersøgelser udgår fra voldtægtscentre (5, 6) eller fra andre akutte modtagecentre (17), men også her er materialet selekteret, da kun en lille del af det store antal voldtægtsofre henvender sig til undersøgelse. Endelig skal det fremhæves, at estimater sjældent kan overføres fra et land til et andet, da prævalensen af seksuelt overførte infektioner i en baggrundsbefolkning varierer betydeligt, ikke blot geografisk, men også over tid.

Risikoen for at få en overført infektion er relateret til prævalensen for de relevante infektioner i baggrundsbefolkningen og afhængig af, hvilken risiko gerningsmanden har for at være smittet. I de fleste tilfælde vil det ikke være muligt at få undersøgt den person, der er anklaget for voldtægt, og der foreligger ikke undersøgelser over hyppigheden af seksuelt overførte infektioner hos gerningsmænd. I omkring halvdelen af overgrebene har ofret et vist kendskab til gerningsmanden og kan derfor muligvis vurdere, om han har en adfærd, der giver øget risiko for seksuelt overførte infektioner, fx hvis der foreligger oplysninger om intravenøst stofmisbrug, homoseksuelle kontakter og/eller tilhørsforhold til områder, hvor visse seksuelt overførte infektioner har en høj prævalens i baggrundsbefolkningen.

Undersøgelse og behandling

Kvinder, der henvender sig til undersøgelse inden for de første døgn efter et seksuelt overgreb, bør, ud over under-søgelse for serologisk verificerbare seksuelt overførte infektioner, undersøges for bakterielle seksuelt overførte infek- tioner fra de åbninger (vaginalt, oralt, analt), som gerningsmandens penis har haft berøring med, uafhængig af om der har været sædafgang eller ej.

Klamydia

Klamydia er den hyppigste, bakterielle, seksuelt overførte infektion i Danmark med omkring 13.000 diagnosticerede tilfælde årligt og med et reelt antal infektioner, der formentlig er betydelig højere (18). I flere screeningsundersøgelser er der påvist klamydia prævalenser på 5-10% blandt såvel yngre kvinder som mænd (19-21). Der er derfor en vis sandsynlighed for, at et voldtægtsoffer har en ikkediagnosticeret klamydia infektion, og for at klamydia kan være til stede hos en vis procentdel af gerningsmændene.

Klamydia er hos kvinden oftest lokaliseret til cervix og urethra, men er også påvist i fauces og rectum. Der bør derfor undersøges for klamydia fra alle relevante åbninger, hvis der ønskes en optimal epidemiologisk udredning af smitteforholdene ved seksuel vold. Uretral podning bør altid medtages, idet omkring 10% af alle klamydiatilfælde hos kvinder kun påvises i urethra.

Undersøgelse for Chlamydia trachomatis foregår i de fleste laboratorier ved DNA-teknikker (22), der har en vis risiko for at vise et falsk positivt resultat. Hvis der kan blive tale om et retsligt efterspil, må det anbefales at tage supplerende podning til dyrkning, eller at prøvematerialet undersøges med to forskellige DNA-testmetoder.

Klamydiabehandling er i dag forenklet idet azithromycin 1 g peroralt er effektivt. På baggrund af en høj prævalens af klamydia blandt kvinder i de aldersgrupper, der hyppigst udsættes for seksuel vold og en forventelig ikke helt ubetydelig prævalens hos gerningsmændene, må det tilrådes, at kvinderne altid tilbydes profylaktisk behandling mod klamydia, hvis den seksuelle vold indebærer en risiko for smitte. Profylaktisk behandling for klamydia til voldtægtsramte kvinder anbefales også i andre lande (13, 14).

Såfremt der er givet profylaktisk behandling mod klamydia , og der ved den initiale undersøgelse ikke er påvist infektion, er kontrolundersøgelse for klamydia ikke indiceret. Derimod bør kvinder, der ikke har ønsket profylaktisk behandling, undersøges for klamydia ved den første opfølgende kontrol.

Gonoré

Gonoré er i dag en relativt sjælden sygdom i Danmark med omkring 300 registrerede tilfælde årligt, hvoraf knap halvdelen formodes at være hos mænd, der har sex med mænd (23). Sandsynlighed for at et kvindeligt voldtægtsoffer før overgrebet er inficeret med Neisseria gonorrhoea og/eller, at gerningsmanden har denne infektion, er derfor beskeden. Det anbefales, at voldtægtsofre screenes for gonoré ved såvel den initiale som den opfølgende undersøgelse for ikke at overse en behandlelig infektion, der kan have sundhedsmæssige konsekvenser.

Gonoré er hos kvinder oftest lokaliseret til cervix og ure-thra, men der kan forekomme infektion i fauces og rectum, hvorfor der ideelt set bør podes for Neisseria gonorrhoea fra alle åbninger, hvor der kan være mulighed for infektion. Infektion i urethra uden samtidig cervikal infektion er imidlertid så sjælden, at podning fra urethra kan undlades for ikke at påføre den voldtægtsramte en noget ubehagelig, mindre relevant undersøgelse.

Såfremt den seksuelle vold medfører risiko for seksuelt overført infektion, vil der altid blive tilbudt profylaktisk klamydiabehandling med azithromycin. Denne behandling er ikke optimal ved gonoré, men må dog forventes at kunne udrydde en stor del af de ganske få potentielle voldtægtsrelaterede gonokokinfektioner. Specifik gonorébehandling kan derfor ikke tilrådes som standardprofylakse til voldtægtsofre i Danmark modsat anbefalingerne i andre lande (13, 14). Såfremt der påvises gonoré, bør forudgående behandling med azithromycin ikke betragtes som sufficient, behandlingen skal da være som beskrevet i Sundhedsstyrelsens vejledning (11).

Syphilis

Syphilis ses i dag yderst sjældent i den heteroseksuelle del af den danske befolkning (24). Det skønnes ikke relevant at screene voldtægtsofre for syphilis, hverken ved den initiale eller ved den opfølgende undersøgelser, skønt dette anbefales i andre lande (13, 14), og profylaktisk behandling mod syphilis kan ikke anbefales.

Andre mikroorganismer

Trichomoniasis, der traditionelt betragtes som en seksuelt overført infektion, ses i dag langt sjældnere end for 15-20 år siden (25). Screening for Trichomonas vaginalis bør hos voldtægtsofre udelukkende udføres ved symptomer, der kunne tyde på infektion med denne mikroorganisme, og behandlingen bør afhænge af det efterfølgende resultat.

Bakteriel vaginose og candidiasis er tilstande, der traditionelt ikke betragtes som seksuelt overførte infektioner. Rutinemæssig screening vil resultere i et stort antal asymptomatiske tilfælde, der ikke er behandlingskrævende. Voldtægtsofre bør derfor udelukkende tilbydes undersøgelse og/eller behandling, hvis der ved den initiale undersøgelse eller ved senere undersøgelser findes subjektive og/eller objektive tegn på disse tilstande.

Hepatitis B

Hepatitis B er den eneste seksuelt overført infektion, for hvilken der kan gives profylaktisk behandling i form af en effektiv vaccine (26). Danmark er et lavprævalensområde, hvad angår infektion med hepatitis B-virus (HBV) (10). Generelt må risikoen for transmission af HBV derfor betragtes som værende minimal. Der er i øvrigt kun publiceret oplysninger om et enkelt tilfælde af akut hepatitis B, som kunne relateres til en voldtægtsepisode (27), selv om det er velbeskrevet, at HBV kan overføres ved seksuel kontakt.

Voldtægtsramte kvinder, der ikke er vaccineret mod HBV, bør screenes for tidligere infektion ved at undersøge for HBc-antistof (totalt). Endvidere bør der tre måneder efter overgrebet undersøges for HBs-antigen og HBc-antistof (IgM), hvis der ikke er påbegyndt vaccination, og kvinden ikke forinden har frembudt kliniske symptomer på akut hepatitis.

Gerningsmænd, der har haft homoseksuelle kontakter, intravenøst stofmisbrug eller har et tilhørsforhold til lande med en høj baggrundsprævalens for HBV, har en øget risiko for at være HBV-antigenbærere. Hvis der foreligger oplysninger herom, bør den voldtægtsramte kvinde altid tilbydes HBV-vaccination. Disse informationer foreligger dog kun i visse tilfælde, og i andre lande har man da også valgt at tilbyde HBV-vaccination til alle vo ldtægtsofre (13, 14). Vurderingen af risiko og tilbuddet om vaccination bør have forholdsvis vide grænser, idet alvorlige vaccinationskomplikationer er yderst sjældne, hvorimod HBV-infektion medfører akut hepatitis hos omkring halvdelen af de smittede og kronisk infektion hos 5-10% (10). Såfremt det ved den initiale screening viser sig, at den voldtægtsramte tidligere har haft en HBV-infektion, afstås der fra yderligere vaccination.

Et accelereret vaccinationsforløb med tre vaccinationer inden for tre uger giver en god initial beskyttelse, og der opnås langvarig effekt, hvis der gives booster-vaccination efter 12 måneder (26). Hurtig beskyttelse og et kort vaccinationsforløb, der er tilpasset de rutinemæssige tilbud om opfølgende kontrol efter to og fire uger, er hensigtsmæssig. Et længere vaccinationsforløb vil ofte medføre et betydeligt frafald på grund af manglende fremmøde til den anbefalede kontrol (5, 6).

Såfremt der påbegyndes vaccination, bør der informeres om, at langvarig effekt forudsætter afsluttende vaccination efter 12 måneder, denne vaccination ligger dog uden for den akutte varetagelse af et voldtægtsoffers risiko for seksuelt overført infektion. Det er skønnet, at vaccination mod HBV vil være beskyttende, selv om den først påbegyndes op til flere uger efter smitteudsættelsen (27), immunglobulin er derfor ikke indiceret som profylakse mod hepatitis B.

Hiv

De danske hiv/aids-kampagner var indtil for få år siden rettet mod hele befolkningen med udgivelse af talrige pjecer og indslag i medierne om sikker sex og anbefaling af hiv-test ved indgåelse af nye forhold. De voldtægtsramte kvinder er vokset op med disse budskaber, som en stor del af befolkningen - i hvert fald at dømme ud fra antallet af hiv-test - stadig efterlever (28). Selv om risiko for smitte i den heteroseksuelle del af den danske befolkning er meget lille (29), er det derfor forståeligt, at mange voldtægtsramte kvinder udtrykker en angst for at kunne være blevet smittet med hiv (9, 17). Denne angst kan få urealistiske dimensioner i tilslutning til en situation med en stor psykisk belastning og kan være anledning til undersøgelse mange måneder efter overgrebet (9). Det er nødvendigt at imødegå denne angst ved relevant information, tilbud om opfølgende testning og nøje afvejning af risiko for smitte. Alle voldtægstramte kvinder bør tilbydes screening for hiv ved den initiale undersøgelse samt igen efter fire uger og efter tre måneder.

Der foreligger enkelte meddelelser, hvor det er sandsynliggjort, at hiv-smitte er overført på baggrund af voldtægt (30, 31) selv om risikoen vurderes til at være lav (32). På baggrund af dette er det nødvendigt at diskutere relevansen af postekspositionel profylakse (PEP) mod hiv til voldtægtsramte kvinder (33). Der foreligger ingen data, som belyser om PEP nedsætter risiko for hiv-transmission efter et ubeskyttet samleje med en hiv-smittet person, man kender derfor heller ikke effekten af PEP efter en voldtægt, hvor gerningsmandens hiv-status kun i meget sjældne tilfælde vil være kendt. PEP blev i Danmark introduceret som et tilbud ved erhvervsbetinget eksposition (34), behandlingen gives i fire uger og bør påbegyndes senest 24 timer efter ekspositionen. Behandlingen ophører, hvis det kan dokumenteres at »smittekilden« er hiv-negativ, den konkrete risikovurdering foregår på de lokale/regionale infektionsmedicinske afdelinger.

Udenlandske retningslinjer for PEP efter seksuel vold har fra at være relativt liberale (13, 35) ændret sig i retning af en mere restriktiv risikovurdering (33, 36), hvorved der opnås en øget sandsynlighed for, at behandlingen gennemføres, samt minimering af udgifterne, og hvor det stadig skønnes, at de kvinder, der har en reel risiko for hiv-smitte, rent faktisk får tilbudt PEP.

Der vil også i Danmark opstå enkelte tilfælde, hvor det vil være indiceret at tilbyde PEP til voldtagne kvinder, den akutte risikovurdering og behandling foregår på de lokale/regionale infektionsmedicinske afdelinger.

Kondylomer og herpes genitalis

De hyppigt forekommende seksuelt overførte infektioner med humant papillomvirus og herpes simplex-virus, der er årsag til henholdsvis kondylomer og herpes genitalis, giver oftere asymptomatiske end klinisk manifeste tilstande. Det vil kun i ganske få tilfælde, som fx ved et efterfølgende primært herpesudbrud være muligt at relatere en af disse infektioner til et seksuelt overgreb. Der kan derfor ikke gives specifikke voldtægtsrelaterede retningslinjer for disse infektioner, som må håndteres individuelt og uafhængigt af overgrebet.

Konklusion

På trods af, eller måske især på grund af, de anførte usikkerhedsmomenter hvad angår risikoen for seksuelt overførte infektioner efter voldtægt, er det nødvendigt og tilrådeligt at indtage en pragmatisk holdning, der i så høj grad som muligt varetager den voldtægtsramtes interesse både vedrørende undersøgelse og eventuel profylaktisk behandling.

Den voldtægtsramte befinder sig ved den initiale undersøgelse i en chokfase, hvor det vil være vanskeligt at indhente alle relevante oplysninger. Enhver form for profylaktisk behandling bør derfor altid ske på baggrund af en afvejning af risikoen for infektion over for risikoen ved den profylaktiske behandling.

Som skematiseret i Tabel 1 kan følgende undersøgelsesprogram og tilbud om profylaktisk behandling anbefales i Danmark til kvinder, der henvender sig få dage efter voldtægt/forsøg på voldtægt, såfremt gerningsmandens penis har været i berøring med kvindens slimhinder vaginalt, oralt eller analt:

Klamydia

Ved første henvendelse tages der prøver for Chlamydiatrachomatis fra urethra, cervix, fauces og rectum og tilbydes azithromycin 1 g peroralt som profylaktisk behandling. Ved kontrol to uger senere gentages ovennævnte prøver kun, såfremt profylaktisk behandling blev afslået. Hvis der påvises klamydia , sikres det, at behandling er/bliver givet.

Gonoré

Ved første henvendelse og igen ved kontrol to uger senere tages der prøver for gonokokker fra cervix, fauces og rectum. Der gives kun behandling, hvis der påvises gonoré.

Trichomoniasis, candidiasis, bakteriel vaginose

Såvel ved første henvendelse som ved kontrol to uger senere vil prøvetagning og behandling være betinget af, at der ved den kliniske undersøgelse er fundet symptomer på en (eller flere) af disse tilstande.

Hepatitis B

Ved første henvendelse og igen ved kontrol tre måneder senere tages der blodprøve til undersøgelse for HBV-infektion. Såfremt det skønnes, at der kan være en vis risiko for HBV-transmission, tilbydes der vaccination for HBV initialt samt efter 2 og 4 uger. Ved den sidste vaccination medgives en skriftlig information om, at langvarig (år) beskyttelse forudsætter booster-vaccination efter 12 måneder.

Hiv

Ved første henvendelse og igen ved kontrol hhv. fire uger og tre måneder senere tages der blodprøve til undersøgelse for hiv-antistof. Såfremt der kan være en vis risiko for hiv-transmission kontaktes den lokale/regionale infektionsmedicinske afdeling omgående for at få foretaget en konkret risikovurdering og eventuel behandling.

Summary

Sexually transmitted infections and sexual violence against women - guidelines for examination, prophylactic treatmen