Selvmord blandt unge - familiemæssige, psykiatriske og socioøkonomiske risikofaktorer

Introduktion: Formålet med undersøgelsen var at belyse betydningen af psykiatriske og socioøkonomiske forhold for risikoen for selvmord blandt unge.

Materiale og metoder: Data fra fire registre indgik i undersøgelsen: Dødsårsagsregisteret, Det Centrale Personregister (CPR), det Psykiatriske Centralregister og den Integrerede Database for Arbejdsmarkedsforskning (IDA-databasen i Danmarks Statistik). Der blev identificeret 496 unge
i alderen 10-21 år, som havde begået selvmord i perioden 1981-1997 i Danmark, og 24.800 kontrolpersoner, der var matchede for køn, alder og kalendertid.

Resultater: Forøget risiko for selvmord blandt unge var relateret til forældrenes selvmord eller tidlige død, forældrenes psykiatriske indlæggelser, arbejdsløshed, lav indkomst, ingen eller kort uddannelse, skilsmisse og psykisk sygdom og kort skolegang hos de unge selv. Den stærkeste risikofaktor var psykisk sygdom hos den unge selv. Effekten af forældrenes socioøkonomiske forhold mindskedes efter kontrol for selvmord og psykisk sygdom i familien.

Diskussion: Tidlig identifikation og behandling af psykisk sygdom hos unge kan formentligt forebygge selvmord blandt unge. Den høje risiko hos unge fra familier med lav socioøkonomisk status er overestimeret, hvis der ikke kontrolleres for psykisk sygdom og selvmord i familien.

I flere lande har selvmordshyppigheden blandt unge været stigende, og i Danmark har selvmordshyppigheden blandt unge ligget relativt konstant i de seneste tiår, mens den har været faldende i andre aldersgrupper (1, 2). Unge, som er døde ved selvmord, har ofte været behandlet for psykisk sygdom, eller der har været psykisk sygdom eller selvmord i familien, eller barndommen har været præget af skilsmisse og belastende forhold (3-7).

I en række lande er der udviklet nationale handleplaner for forebyggelse af selvmord, hvori indgår forebyggelse af selvmordshandlinger blandt unge (8). Disse forebyggende strategier har ikke hidtil kunnet baseres på empiriske data (9). Den viden, der hidtil har eksisteret om selvmord blandt unge, har været baseret på risikofaktorer hos personer, der har foretaget selvmordsforsøg, eller på psykologiske autopsistudier (hvor informationen indsamles ved interview med familiemedlemmer, slægtninge, venner og sundhedspersonale). I disse studier kan recall- bias ikke udelukkes. Formålet med denne undersøgelse var at belyse effekten af sociodemografiske faktorer og psykisk sygdom hos familierne til unge, der er døde ved selvmord.

Metode

Data fra Det Centrale Personregister (CPR) blev udnyttet til at identificere den biologiske mor, far og eventuelle søskende (10). Danmarks Statistiks spejlede version af CPR blev anvendt.

Dødsårsagsregisteret indeholder oplysninger om selvmord siden 1970 (11). Det Danske Psykiatriske Centralregister indeholder oplysninger om alle indlæggelser og udskrivninger på psykiatrisk afdelinger i Danmark siden 1969 (12). Den integrerede longitudinale database om arbejdsmarkedsforhold (IDA) indeholder oplysninger om den danske befolkning fra 1980 og fremefter.

Vi identificerede 496 unge i alderen 10-21 år, som havde begået selvmord i perioden 1981-1997, for hvem der i CPR var oplysninger om den biologiske mor, og som havde boet i Danmark i det foregående år. De unges alder og køn fremgår af Tabel 1 . Hver person blev matchet med en repræsentativ gruppe på 50 individer af samme køn, som var født det samme år og var i live på tidspunktet for indekspersonens selvmord, for hvem der også eksisterede oplysninger om den biologiske mor i CPR, og som boede i Danmark det foregående år. Dette resulterede i udvælgelsen af 24.800 kontrolpersoner.

For dem, der havde været indlagt på psykiatrisk afdeling, blev oplysninger om psykiatrisk diagnose ved sidste indlæggelse udtrukket fra Det Psykiatriske Centralregister. Registeret indeholdt kun oplysninger om selvmordsforsøg før og under indlæggelse for perioden 1989-1994.

CPR-nummer for forældre og søskende blev sammenholdt med Dødsårsagsregisteret og det Psykiatriske Centralregister, og herigennem indhentedes oplysninger om selvmord og anden dødsmåde og om diagnose ved psykiatriske indlæggelser før matchningsdatoen.

De sociodemografiske variable, der blev undersøgt for forældrene, var civilstand, status på arbejdsmarkedet, uddannelse og indkomst. Der inkluderedes kun forældre, der var i live på matchningsdatoen og var bosat i Danmark den 31. december det foregående år.

Fishers eksakte test blev anvendt i test for aldershomogenitet mellem de to køn. Data blev analyseret ved betinget logistisk regression (13). Ætiologisk fraktion blev udregnet på basis af de korrigerede relative risici i den endelige model.

Resultater

I alt 496 unge i alderen 10-21 år begik selvmord i Danmark i perioden 1981-1997. Resultaterne af analyserne af risikofaktorernes betydning er præsenteret i Tabel 2 . Selvmord var tre en halv gang hyppigere hos drenge/unge mænd end hos piger/kvinder (386 versus 110), og hos begge køn fandtes en lige stor stigning i antallet af selvmord med stigende alder.

Risikoen for selvmord var øget hos unge, hvor en af forældrene var død ved selvmord eller havde været indlagt på en psykiatrisk afdeling, hos unge, der selv havde været psykiatrisk indlagt, hos unge, hvis forældre boede alene, var arbejdsløse (dosis-respons-afhængighed), eller levede af overførselsindkomst, eller hvis søskende havde været psykiatrisk indlagt, hvis mor var død på anden måde end ved selvmord eller var emigreret, eller hvis far havde ingen eller kort uddannelse eller lå i den nederste kvartil med hensyn til indkomst. Hos de unge selv var den stærkeste risikofaktor tidligere indlæggelse på psykiatrisk afdeling, og der var en omvendt association mellem selvmord og uddannelseslængde.

Størrelsen af effekten af risikofaktorerne blev mindre efter kontrol for psykiatrisk behandlet psykisk sygdom i familien. Dette fald var mest udtalt for forældrenes sociodemografiske forhold og mindre tydeligt for faktorer, der var relateret til forældres vitalstatus og psykiatriske behandling, mens effekten af psykiatrisk indlæggelse hos den unge ikke ændredes væsentligt efter kontrol for psykiatrisk behandlet psykisk sygdom i familien.

På basis af forekomsten af de enkelte risikofaktorer og de korrigerede relative risici blev den ætiologiske fraktion for signifikante risikofaktorer udregnet (Tabel 3 ). Udregningerne viser, at hvis selvmordsrisikoen blandt unge med psykisk sygdom kunne nedbringes til baggrundsbefolkningens niveau, kunne 15% af alle selvmord blandt unge forebygges. Hvis selvmordsrisikoen også kunne nedbringes mht. den øgede risiko, der er forbundet med selvmord og psykisk sygdom i familien, kunne i alt 30% af alle selvmord blandt unge forebygges.

Diskussion

De resultater, der kommer frem, når en risikofaktor undersøges separat, er i overensstemmelse med resultaterne af andre undersøgelser, hvor man også har fundet øget selvmordsrisiko ved psykisk sygdom, selvmordsadfærd, skilsmisse, arbejdsløshed og lille indtægtsgrundlag i familien (4-7). I vores undersøgelse viste det sig, at den øgede selvmordsrisiko, der var forbundet med skilsmisse og socioøkonomiske forhold hos forældrene, i nogen grad kunne forklares af psykisk sygdom og selvmord i familien. Det var ikke muligt i undersøgelsen at inddrage oplysninger om udsættelse for dysfunktionelle familieforhold eller misbrug. En hypotese, der er understøttet af en dansk undersøgelse af selvmord hos voksne, er, at betydningen af sociodemografiske faktorer kan være forskellige i familier, hvor en eller flere har modtaget behandling for psykisk sygdom eller er døde ved selvmord (14).

Undersøgelser af tvillinger og adopterede tyder på, at genetiske forhold spiller en rolle for ophobningen af selvmord i familier (15, 16). Det er imidlertid ikke muligt at afgøre, om den øgede selvmordsrisiko er medieret af psykisk sygdom eller af specifikke gener. Vi fandt en øget selvmordsrisiko hos børn, hvis forældre havde begået selvmord. Dette kan forklares ved en genetisk overført risiko, og/eller ved at opvækstforholdene i barndomshjemmet var præget af psykiske problemer hos den forælder, som endte med at begå selvmord. Effekten kunne ikke forklares fuldt ud af psykisk sygdom i familien, og derfor må dette fund sandsynligvis kunne forklares af ubehandlet eller underbehandlet psykisk sygdom i familien.

Der var en stor selvmordsrisiko, hvis moderen var emigreret i løbet af året før selvmordet eller boede udenlands. Dette tyder på, at med hensyn til selvmordsrisikoen er relationen mellem mor og barn mere betydningsfuld end relationen mellem far og barn (2, 5).

Ca. 15% af de unge, der døde ved selvmord, havde været indlagt på grund af psykisk sygdom, hvilket svarer til, hvad man fandt i en stor finsk undersøgelse, men er noget mindre end man har fundet i andre studier og mindre end i studier med voksne (17-20). Psykologiske autopsiundersøgelser indebærer en risiko for at psykisk sygdom hos de afdøde overestimeres på grund af recall- bias. En begrænsning i herværende undersøgelse er, at resultaterne var baseret alene på analyser af patienter, der havde været indlagt.

Den øgede selvmordsforekomst hos børn af forældre med psykisk sygdom kan formentligt ligesom effekten af kort uddannelse hos de unge selv tilskrives manglende diagnostik og behandling af psykisk sygdom hos de unge. En betydelig andel af de unge, der dør ved selvmord, må antages at have ubehandlet eller underbehandlet psykisk sygdom.

Selvmordsraten var højere hos piger/unge kvinder, som havde været indlagt på psykiatrisk afdeling. Den mest sandsynlige forklaring på dette er, at drenge/unge mænd, som ikke har været indlagt på psykiatrisk afdeling, har en højere selvmordsrate end de tilsvarende piger/unge kvinder.

Vi fandt, at psykisk sygdom hos unge mennesker og psykisk sygdom eller selvmord i familien var de mest betydningsfulde risikofaktorer for selvmord blandt unge. Med hensyn til forebyggelse af selvmord blandt unge må det anbefales, at der etableres behandlingssystemer, der sikrer tidlig opsporing og behandling af unge med psykisk sygdom. Forbedret psykopatologisk udredning og forstærket behandling efter udskrivelse kan formentligt også nedsætte selvmordshyppigheden.

Merete Nordentoft, psykiatrisk afdeling, H:S Bispebjerg Hospital, DK-2400 København NV.

Antaget den 5. november 2002.

Center for Registerforskning, Århus, og

H:S Bispebjerg Hospital, psykiatrisk afdeling.

This article is based on a study first reported in the British Medical Journal 2002; 325: 74-7.

Center for Registerforskning modtog støtte fra Danmarks Grundforskningsfond. Undersøgelsen har modtaget støtte fra Theodore and Vada Stanley Foundation og fra Statens Sundhedsvidenskabelige Forskningsråd NR 9600264.

1. Weber W. EU calls for action to prevent youth suicide. Lancet 2000; 356: 1090.
2. Cantor CH. Suicide in the western world. I: Hawton K, van Heeringen K, eds. The international handbook of suicide and attempted suicide. New York: John Wiley, 2000: 9-28.
3. Bell CC, Clark DC. Adolescent suicide. Pediatr Clin North Am 1998; 45: 365-80.
4. Brent DA, Bridge J, Johnson BA, Connolly J. Suicidal behaviour runs in families. Arch Gen Psychiatry 1996; 53: 1145-52.
5. Gould MS, Fisher P, Parides M, Flory M, Shaffer D. Psychosocial risk factors of child and adolescent completed suicide. Arch Gen Psychiatry 1996; 53: 1155-62.
6. Gould MS, Shaffer D, Fisher P, Garfinkel R. Separation/divorce and child and adolescent completed suicide. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1998; 37: 155-62.
7. Beautrais AL, Joyce PR, Mulder RT. Youth suicide attempts: a social and demographic profile. Aust NZ J Psychiatry 1998; 32: 349-57.
8. Jenkins R, Singh B. General population strategies of suicide prevention. I: Hawton K, van Heeringen K, eds. The international handbook of suicide and attempted suicide. New York: John Wiley, 2000: 597-616.
9. Van der Sande R, Buskens E, Allart E, van der Graaf Y, van Engeland H. Psychosocial intervention following suicide attempt: a systematic review of treatment interventions. Acta Psychiatr Scand 1997; 96: 43-50.
10. Malig C. The civil registration system in Denmark. Bethesda, MD: International Institute for Vital Registration and Statistics, 1996. Technical paper No 66.
11. Danish National Board of Health. Cause of death in Denmark 1990. Copenhagen: Danish National Board of Health, 1992.
12. Munk-Jørgensen P, Mortensen PB. The Danish psychiatric central register. Dan Med Bull 1997; 44: 82-4.
13. Clayton D, Hills M. Statistical models in epidemiology. Oxford: Oxford University Press, 1993.
14. Agerbo E, Mortensen PB, Eriksson T, Qin P, Westergård-Nielsen N. Risk of suicide in relation to income level in people admitted to hospital with mental illness: a nested case-control study. BMJ 2001; 322: 334-5.
15. Roy A, Segal NL, Centerwall BS, Robinette CD. Suicide in twins. Arch Gen Psychiatry 1991; 48: 29-32.
16. Schulsinger F, Kety SS, Rosenthal D, Wender PH. A family study of suicide. I: Schou M, Strömgren E, eds. Origin, prevention and treatment of affective disorder. London: Academic Press, 1979: 277-87.
17. Marttunen MJ, Henriksson MM, Aro HM, Heikkinen ME, Isometsa ET, Lonnqvist JK. Suicide among female adolescents: characteristics and comparison with males in the age group 13 to 22 years. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1995; 34: 1297-307.
18. Runeson B. Mental disorder in youth suicide. DSM-III-R axes I and II. Acta Psychiatr Scand 1989; 79: 490-7.
19. Shaffer D, Craft L. Methods of adolescent suicide prevention. J Clin Psychiatry 1999; 60 (suppl 2): 70-4.

    Ovenstående artikel hviler på en større litteraturgennemgang end litteraturlistens 20 numre. Oplysninger om denne baggrundslitteratur kan fås fra forfatterne

20. Mortensen PB, Agerbo E, Eriksson T, Qin P, Westergård-Nielsen N. Psychiatric illness and other risk factors for suicide in Denmark. Lancet 2000; 355: 9-12.