Skip to main content
Kasuistik

Sen blødning fra truncus brachiocephalicus efter trakeotomi

Mads Partridge Vandborg1, Dan Brøndum2, Poul Erik Haahr3, Arturas Cikotas4 & Bodil Steen Rasmussen1 1) Anæstesi, Børne- og Kirurgicentret, Aarhus Universitetshospital, Aalborg Sygehus 2) Øre-, næse-, halskirurgisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital, Aalborg Sygehus 3) Thoraxkirurgisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital, Aalborg Sygehus 4) Karkirurgisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital, Aalborg Sygehus

11. maj 2012
5 min.


Der udføres et stigende antal trakeotomier, og det er derfor vigtigt at have fokus på potentielle komplikationer. Blødning i forbindelse med eller efter trakeotomi er en velkendt og til tider livstruende komplikation. Blødninger fra truncus brachiocephalicus er sjældent forekommende og oftest associeret med fisteldannelse til trachea. Her berettes om en case med sen og massiv ekstratrakeal blødning efter et ansigtstraume og nødtrakeotomi.

SYGEHISTORIE

En 17-årig mand blev indlagt med skader på ansigt, cavum oris og pharynx efter et selvmutilerende eksplosionstraume. Der var bløddelsskader og multiple ansigtsfrakturer, der omfattede maksil, mandibel og os sphenoidale, samt venstresidig afrivning af arcus anterior ved C1 og bilateral pneumothorax. På grund af akut truet luftvejsobstruktion med deraf følgende hypoxæmi blev der foretaget nødtrakeotomi i membrana cricothyroidea i lokalanalgesi med patienten liggende i højre sideleje. I forbindelse med trakeotomien opstod der en større ekstern, ikketransfusionskrævende, blødning fra arteria thyroidea dexter, som blev underbundet. Primære traumeskanninger viste ikke tegn til vaskulære intratorakale skader.

Efter kirurgi og intensivterapi blev patienten dekanyleret på 14. indlæggelsesdag og udskrevet i velbefindende til hjemmet på 23. dag.

På 26. dag blev han genindlagt til observation efter to pludseligt opståede, mindre, eksterne blødninger fra en nyopstået 1 cm lang defekt i det ellers helede trakeostoma. Der var ingen andre subjektive symptomer og ingen hæmoptyse. Blødningen stoppede spontant. På 27. dag opstod der på ny pludselig profus pulserende ekstratrakeal blødning fra trakeostomaet, denne blødning kunne kun stoppes midlertidigt ved direkte kompression. Der var ingen hæmoptyse. Patienten blev kørt til akut operation. I generel anæstesi blev han orotrakealintuberet. Der var ingen blødning i trachea.

Efter partiel sternotomi blev der ved delingen af arteria carotis communis dexter og arteria subclavia dexter fundet en eroderet og delt pseudoaneurismatisk transformeret truncus brachiocephalicus (Figur 1 ). Som følge af en fortsat arrosiv blødning og samtidig infektionsmistanke var rekonstruktiv kirurgi umulig, og både truncus brachiocephalicus, arteria carotis communis og arteria subclavia proksimalt for arteria vertebralis måtte ligeres.

Patienten blev ekstuberet 24 timer efter blødningen. Ved tremåneders ambulant kontrol blev der ikke fundet neurologiske udfald.

DISKUSSION

Komplikationer i forbindelse med trakeotomi kan opdeles i tidlige og sene. Tidlige defineres som værende opstået inden for 48 timer og sene som værende opstået over 48 timer efter anlæggelsen [1]. Sene skader på arcus aortaes fraførende kar er sjældne og ses efter stumpe, penetrerende, iatrogene traumer eller eksplosionstraumer [2, 3]. Traumatiske aneurismer og pseudoaneurismer udvikles over måneder og kan være asymptomatiske. Dannelsen af pseudoaneurisme samt erosion og deling af truncus brachiocephalicus kan i den her omtalte sygehistorie være opstået som en eller flere af følgende fire mekanismer: 1) primært eksplosionstraume, 2) iatrogent traume i forbindelse med nødtrakeotomiproceduren, 3) tracheo truncus brachiocephalicus-erosion og 4) infektion.

Til vores kendskab foreligger der ingen civile kasuistiske meddelelser om traumer på truncus brachiocephalicus som følge af en eksplosion. Læsion af truncus brachiocephalicus er derimod velbeskrevet efter stumpe traumer, hvor læsioner primært er beskrevet i den akutte fase og oftest efter trafikuheld [1].

I denne sygehistorie kan en iatrogen traumatisering af truncus brachiocephalicus i forbindelse med den primære trakeotomi ikke udelukkes, idet der allerede tidligt opstod blødning fra arteria thyroidea dexter.

Der var ved den sene blødning ingen tegn til trakeal fisteldannelse. Trachea truncus brachiocephalicus-fisteldannelse er en alvorlig og livstruende komplikation, idet der opstår massiv blødning i 0,4% af alle trakeostomier, hvilket medfører en mortalitet på 70-80% [4]. Man bør altid være opmærksom på fisteldannelse ved senblødninger omkring et trakeostoma [1, 5]. Hos patienten i sygehistorien blev der ikke fundet makroskopisk eller mikroskopisk tegn til infektion.

Traumatiske aneurismer og pseudoaneurismer efter trakeotomi kan være multifaktorielt betingede og udvikles over måneder. Patienterne er oftest asymptomatiske, men tilstanden kan hurtigt udvikles til en livstruende situation. Derfor bør patienter med senblødninger efter ellers ophelet trakeostomi indlægges til observation.

src="/LF/images_ufl/ufl_bla.gif">
Mads Partridge Vandborg , Blegdalsparken 11, 9000 Aalborg. E-mail: mpvandborg@mail.dk

ANTAGET: 30. november 2011

FØRST PÅ NETTET: 6. februar 2012

INTERESSEKONFLIKTER: ingen


  1. Bradley PJ. Bleeding around a tracheostomy wound: what to consider and what to do? J Laryngol Otol 2009;123:952-6.
  2. Hirose H, Inderjit SG. Blunt injury of the innominate artery: a case report and review of literature. Ann Thorac Cardiovasc Surg 2004;10:218-23.
  3. Mattox KL. Thoracic great vessel injury. Surg Clin North Am 1988;68:693-703.
  4. Goldenberg D, Ari EG, Golz A et al. Tracheotomy complications: a retrospective study of 1130 cases. Otolaryngol Head Neck Surg 2000;123:495-500.
  5. Grant CA, Dempsey G, Harrison J et al. Tracheo-innominate artery fistula after percutaneous tracheostomy: three case reports and a clinical review. Br J Anaes t 2000;96:127-31.


Summary

Summary Late haemorrhage from truncus brachiocephalicus following tracheotomy Ugeskr Læger 2012;174(20):1391-1392 Haemorrhage following tracheotomy is a well-known complication. Late bleedings from the innominate artery should be considered to indicate a tracheal fistula until proven otherwise. A case with late and massive extratracheal bleeding as a result of pseudoaneurism and erosion of the innominate artery, following facial trauma and emergency tracheotomy is reported. In case of late bleedings from the tracheostoma following trauma in the neck region, the patient should be hospitalized for observation and innominate artery pseodoaneurism should be suspected.

Referencer

  1. Bradley PJ. Bleeding around a tracheostomy wound: what to consider and what to do? J Laryngol Otol 2009;123:952-6.
  2. Hirose H, Inderjit SG. Blunt injury of the innominate artery: a case report and review of literature. Ann Thorac Cardiovasc Surg 2004;10:218-23.
  3. Mattox KL. Thoracic great vessel injury. Surg Clin North Am 1988;68:693-703.
  4. Goldenberg D, Ari EG, Golz A et al. Tracheotomy complications: a retrospective study of 1130 cases. Otolaryngol Head Neck Surg 2000;123:495-500.
  5. Grant CA, Dempsey G, Harrison J et al. Tracheo-innominate artery fistula after percutaneous tracheostomy: three case reports and a clinical review. Br J Anaest 2000;96:127-31.