Små mængder mælk i kaffe eller te kan tillades før kirurgi

Det sker ret ofte, at en operation må udsættes eller helt aflyses, fordi patienten har drukket kaffe eller te med mælk mindre end seks timer før anæstesiindledningen. Det nøjagtige antal operationer, der af denne årsag må udsættes eller aflyses, kendes ikke, fordi det ikke registreres af hospitalerne. Imidlertid vides det, at 5% af operationerne på landsplan aflyses. Otte ud af ti aflysninger af operationer skyldes, at patienten udebliver, melder afbud, eller at der er sket en ændring af tilstanden. Det vurderes, at udsættelser/aflysninger pga. mælk i kaffen eller teen er i den sidste gruppe [1].

Udsættelser eller aflysninger af operationer har store konsekvenser i dagligdagen for både patient og pårørende med såvel risiko for påvirkning af patientens arbejdsplads og samfundsøkonomien som den personlige stresspåvirkning. For hospitalet betyder det spild af ressourcer og evt. ventetid for andre operationspatienter. I to nyere randomiserede studier med raske forsøgspersoner sætter man spørgsmålstegn ved den restriktive tilgang til fastereglerne for tilsætning af mælk i kaffe eller te før generel anæstesi, idet man ikke i nogen af studierne kunne registrere ændringer i ventriklens tømningshastighed eller volumen [2, 3].

Formålet med denne artikel er at opsummere, om der er evidens for, at den mængde mælk, der tilsættes i kaffen eller teen indtil to timer før anæstesi, skal betragtes som indtagelse af fast føde.

HVORFOR FASTE FØR ANÆSTESI?

Formålet med præoperativ faste før indledningen af anæstesiproceduren er at reducere risikoen for aspiration af ventrikelindhold og alvorligheden af lungepåvirkningen, hvis aspiration alligevel skulle ske [2]. Aspiration af ventrikelindhold i forbindelse med anæstesiind-
ledning, under selve anæstesien eller efter endt anæstesi sker, fordi de respiratoriske reflekser, der beskytter luftvejene, svækkes hos den bedøvede patient [4].

Pulmonal aspiration af ventrikelindhold i forbindelse med anæstesi sker meget sjældent hos voksne patienter, 1:900-7.500, og forekommer hyppigst i akutte situationer [5, 6]. Tilstanden kan forårsage kemisk pneumoni, og udfaldet kan variere fra asymptomatisk til forlænget hospitalsindlæggelse eller død. Alvorligheden som følge af den pulmonale aspiration afhænger af volumenet af aspireret gastrisk indhold, pH og tilstedeværelsen af partikler i aspiratet [7].

HVAD ANBEFALER MAN I NATIONALE OG
INTERNATIONALE RETNINGSLINJER?

På nuværende tidspunkt anbefaler det nationale og de internationale anæstesiologiske selskaber, at patienten stopper indtagelse af fast føde seks timer før anæstesiindledning samt indtagelsen af klar væske, herunder kaffe og te uden mælk, to timer før anæstesiindledning (Tabel 1).

Dansk Selskab for Anæstesiologi og Intensiv Medi-cin (DASAIM) har i 2014 udarbejdet retningslinjer for præoperativ faste. Disse retningslinjer følger retningslinjerne fra European Society of Anaesthesiology (ESA) [8], hvor man tilråder, at patienterne drikker klar væske, såsom juice (uden kødfrugt), vand, te og kaffe (uden mælk) op til to timer før anæstesi. I ESA’s rekommandationer anføres det klart, at mælk betragtes som fast føde, hvorfor indtagelse frarådes [9].

American Society of Anesthesiology (ASA) rekommanderer faste mindst seks timer efter indtagelsen af et let måltid eller mælk før elektiv kirurgi, der kræver generel anæstesi, regional anæstesi eller sedation. Dog skal mængden af indtaget mælk tages i betragtning, inden der træffes en beslutning om, hvorvidt patienten er fastende eller ej [10].

Ingen nationale eller internationale rekommandationer er entydige med hensyn til, hvor meget mælk man må tilsætte til teen eller kaffen inden generel anæstesi, og derfor er det stadig uklart, hvad man skal gøre i praksis.

MÆLK I KAFFEN ELLER TEEN OG FORSINKET
VENTRIKELTØMNING

Mælk betragtes ikke som klar væske pga. det høje indhold af fedt og protein [11]. Fedt og protein udfælder i ventriklen, og mælk betragtes af den grund som fast føde, der forsinker ventrikeltømningen [12]. Mælkeproteiner indeholder to hovedkomponenter: valleprotein og kasein. Kasein udgør omkring 80% af de proteiner, der findes i mælk. I studier har man dokumenteret en hurtigere fordøjelse og absorption af valleprotein end af kasein, da kasein udfælder og koagulerer i ventriklen, hvorved der dannes små partikler, som ventriklen opfatter som faste stoffer [13].

DISKUSSION

Intentionen med fastereglerne i forbindelse med anæstesi er at reducere patienternes risiko for aspiration og sværhedsgraden af lungeaffektion, hvis aspiration skulle ske. Rekommandationerne bygger typisk på viden om ventriklens fysiologi og eksperters udtalelser og i mindre grad på evidens [14].

DASAIM valgte i 2014 at lægge sig op ad ESA’s retningslinjer for peroperativ faste forud for elektiv kirurgi. ESA’s retningslinjer bygger på en litteraturgennemgang for perioden 1950-2009 (Tabel 2). Det er bemærkelsesværdigt, at alle på nær en i ESA’s forfattergruppe var enige om at betragte te og kaffe med < 20 volumenprocent mælk som klare væsker. På grund af manglende enighed valgte man fortsat at betragte mælk som fast føde, og derfor afstedkommer indtagelse aflysning eller udsættelse af en operation [9]. I ASA’s retningslinjer har man taget samme forbehold, men de indeholder dog en passus om, at den indtagne mængde af mælk skal vurderes af en anæstesiolog, inden den endelige beslutning om udsættelse eller aflysning tages [10].

Det er velkendt, at ventriklens tømningshastighed forlænges ved indtagelse af et måltid med højt kalorieindhold og/eller stort fedtindhold [14]. I et nyere
studie bekræftedes kalorieindholdets betydning for tømningshastigheden, idet der ikke fandtes nogen signifikant forskel efter indtagelse af 500 ml appelsinjuice eller sammen mængde mælk, så længe mængden af kalorier var den samme. Ikke uventet var tømningshastigheden langsommere for ufortyndet mælk end for mælk blandet med vand [15]. En liter sødmælk indeholder pr. 100 g: 63 kcal, 3,5 g fedt, 4,6 g kulhydrater, 3,4 g protein og 0,11 g salt [16]. Imidlertid har moderne livsstil og kostvaner medført, at de fleste mennesker i den vestlige verden foretrækker mælk med lavere fedt- og kalorieindhold. Da både fedt- og proteinmængden antages at være af betydning for forsinket ventrikeltømning, er det tankevækkende, at de samme rekommandationer fastholdes, trods det faktum at der i dag drikkes mere minimælk og letmælk i Danmark med betydeligt mindre indhold af fedt og proteiner end sødmælk [17].

Det kritiske volumen af mælk i ventriklen, som udgør en aspirationsrisiko, kendes ikke. Pga. den lave incidens af aspiration er det almindeligt at bruge måling af ventrikelvolumen som surrogateffektmål i kliniske studier, hvorfor resultaterne altid skal tolkes med forbehold. I forskellige studier har man undersøgt ventrikelvolumen og tømningshastighed.

I et randomiseret overkrydsningsstudie med ti forsøgspersoner blev ventriklens tømningshastighed sammenlignet efter indtagelse af enten 300 ml sort te eller 250 ml sort te med 50 ml sødmælk. Ingen forskel i ventriklens tømningshastighed kunne registreres, hverken ved paracetamolabsorptionsteknik eller ultralydsmåling. På baggrund af resultaterne foreslås det, at kaffe eller te tilsat 50 ml mælk bør betragtes som klar væske [3]. I et nyere randomiseret overkrydsningsstudie med 32 forsøgspersoner blev MR-skanning brugt til måling af ventriklens volumen efter indtagelse af 175 ml kaffe med enten 0%, 20% eller 50% sødmælk. Ved MR-skanning to timer efter indtagelsen kunne man ikke dokumentere nogen forskel i ventrikelvolumen grupperne imellem. Resultaterne lægger op til en mere liberal retningslinje for indtagelse af kaffe eller te med mælk før elektiv kirurgi [2].

Studierne adresserer alle et næsten dagligt dilemma, men har en begrænsning i forhold til den kliniske hverdag, fordi undersøgelserne er foretaget med sunde og raske forsøgspersoner.

KONKLUSION

Der foreligger ikke evidens for, at indtagelse af en lille smule mælk i kaffen eller teen to timer før elektiv kirurgi bør føre til aflysning eller udsættelse af operationen. I lyset af den betydning, som en aflysning eller udsættelse har for patient, pårørende, hospitalspersonale og andre patienter, bør en mere liberal tilgang til fastereglerne for kaffe og te med mælk overvejes. Dette vil med stor sandsynlighed medføre bedre patientforløb og øge patienttilfredsheden.

Korrespondance: Billy B. Kristensen.
E-mail: Billy.Bjarne.Kristensen@regionh.dk

Antaget: 8. november 2017

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 26. marts 2018

Interessekonflikter: ingen.