Skip to main content

Smerte og smertemestring ved juvenil idiopatisk artritis

Professor Troels Herlin & lektor Mikael Thastum Århus Universitetshospital, Skejby, Børneafdelingen, og Aarhus Universitet, Psykologisk Institut

15. feb. 2008
8 min.


Smerte er det mest almindelige symptom hos børn ved reumatologiske sygdomme, som er karakteriserede ved lokaliseret og systemisk inflammation oftest af autoimmun karakter. Smerte er også et af hovedsymptomerne ved juvenil idiopatisk artritis (JIA). I nyere studier er det påvist, at smerte forekommer hyppigere ved JIA end tidligere antaget [1], og faktisk oplever børnene lige så mange smerter som voksne med artritis. Inflammation og smerte synes således at være tæt forbundne, idet smerte er en af hovedkomponenterne ved de fire klassiske inflammationstegn: calor, dolor, rubor og tumor. Det er derfor ikke overraskende, at børn med ubehandlet artritis har smerter. Derimod tyder resultaterne af flere studier på, at mange børn med artritis fortsætter med at have smerter, selv om relevant antiinflammatorisk behandling er iværksat.

Efter udbredelsen af den nye biologiske behandling, som er effektiv både til børn og voksne, som har artritis, har forventningen været, at såvel artritisaktivitet som smerter blev væsentlig reduceret. Smerter kan dog fortsat volde problemer for en del patienter, trods klinisk og biokemisk bedring under behandlingen.

Smerter ved juvenil artritis

I et studie, hvor 66% af børn med JIA var i effektiv behandling med methotrexat og/eller tumornekrosefaktor (TNF) α-hæmmere, udfyldte børnene en smertedagbog over to måneder med angivelse af smerteoplevelse på en visuel analog skala [1]. Børnene angav at have smerte 73% af dagene i perioden, og 38% havde daglige smerter. Smerter kan i høj grad influere på børns psykosociale funktioner, dvs. reducere deltagelsen i skole- og fritidsaktiviteter [1, 2], og selv en beskeden smertereduktion er associeret med bedret livskvalitet [3]. Ved eksperimentelt induceret smerte udviser børn med JIA nedsat smertetolerance og nedsat smertetærskel sammenlignet med raske, og smertetolerancen findes at være omvendt korreleret til børnenes kliniske smerteregistrering [4, 5]. Man kunne således formode, at oplevelse af en tilbagevendende smerte ved JIA afficerer den normale smerteprocessering. Et af de vigtigste mål i behandlingen af JIA må derfor være at reducere den kroniske smerte.

Måling af sygdomsaktivitet (antal aktive led, sænkningsreaktionen etc.) kunne kun i beskeden grad forklare variansen af smertescore over en treugersperiode for børn med JIA [6], hvilket tyder på, at biologiske variable ikke er de eneste prædiktorer for smerte. Omfanget af smerte kan influeres af både psykologiske og miljømæssige faktorer uafhængigt af sygdomsaktiviteten. Børns brug af smertemestringsstrategier har vist sig at være en af de psykologiske faktorer, der influerer på smerteopfattelsen.

Hvad er smertemestring?

Mestring kan defineres som »konstant skiftende kognitive og adfærdsmæssige bestræbelser på at håndtere eksterne og/ eller interne krav, som vurderes som værende belastende, eller som overstiger personens resurser« [7]. Børns smertemestringsstrategier er, hvad de siger, gør og tænker for at klare smertefulde hændelser. Smertemestring kan opdeles i to former: 1) problemfokuseret mestring, som er rettet mod at ændre smerteoplevelsen, og 2) emotionsfokuseret mestring, som er rettet mod at forandre de følelsesmæssige reaktioner over for smerten. Hvorvidt mestringsbestræbelserne er tilpasningsdygtige eller ej, afhænger af udfaldet, dvs. om de fører til smertelettelse og bedre funktion eller omvendt resulterer i øgede smerter og ringere funktion.

Måling af smertemestringsstrategier og smerteopfattelser

Mestring kan vurderes ved selvrapportering på spørgeskemaer. Vi har anvendt den udbredte Reids The Pain Coping Questionnaire (PCQ) og valideret den på raske danske børn [8]. Eksempler på strategier kunne være følgende: Børnene skulle afslutte udsagnet: »Når jeg har ondt ...« 1) spørger jeg nogen om det, 2) tænker jeg på, at det gør ondt, og undersøger, hvad jeg kan gøre ved det, 3) taler jeg med en ven om, hvordan jeg har det, 4) siger jeg til mig selv: »Lad være med at bekymre dig, det skal nok gå over.«

PCQ består af otte mestringsgrupper ud fra 39 strategier, som børn måtte anvende, hvis de fik smerter over nogle timer eller dage (Tabel 1 ). En børnetilpasset version af Survey of Pain Attitudes (SOPA-C) blev anvendt for at undersøge smerterelaterede helbredsanskuelser, som influerer på de måder, hvorpå patienter med kronisk smerte opfatter smerte [6]. SOPA-C består af seks hovedgrupper ud fra 52 smerterelaterede anskuelser, som børn måtte anvende (Tabel 2 ). På en fempunkts Likert-skala blev børnene anmodet om for begge skemaer at graduere, hvor ofte de anvendte den pågældende strategi.

Smertemestring forudsiger smerte

Hvis børn med JIA anvendte såkaldt katastrofetænkning, dvs. blev bekymrede for, om de ville blive ved med at have ondt, var der en markant tendens til, at de havde en kraftigere smerteoplevelse [5, 6]. Hvis de i højere grad anvendte mestringsstrategier som distraktion, forudsagde det en lavere grad af artritisrelateret smerte, selv når der kontrolleredes for relevante medicinske og demografiske variable (alder, køn, sygdomsvarighed, sygdomsaktivitet etc.) [5, 6]. Ved eksperimentelt induceret smerte fandt man reduceret smertetærskel og -tolerance både hos JIA-patienter og raske børn, hvis de benyttede katastrofetænkning, hvorimod en større anvendelse af distraktion som mestringsstrategi anvendtes af de børn, som udholdt den eksperimentelle smerte længere og registrerede lavere smerteintensitet [4].

Forskel i mestring af smerte ved juvenil idiopatisk artritis

Børn med JIA anvender som regel flere smertemestringsstrategier end raske børn, formodentlig fordi sygdomssymptomerne har øget deres mestringskompetence [4]. Mange børn med JIA har udviklet flere forskellige adaptive mestringsstrategier og bliver således gode til at mestre smerte og andre sygdomsrelaterede stresspåvirkninger. I den børnereumatologiske klinik er der imidlertid en særligt krævende undergruppe af JIA-børn, som oplever en højere smerteintensitet, end man skulle forvente i forhold til deres sygdomsaktivitet. Fokus er derfor rettet mod individuelle forskelle i mestringsstrategier hos børn med JIA for at undersøge mulige forskelle mellem »højsmertepatienter«, dvs. patienter hvis smerteoplevelse er høj i forhold til sygdomsaktiviteten, og patienter, hos hvem smerteoplevelsen er overensstemmende med sygdomsaktiviteten. »Højsmertepatienterne« anvendte i mindre grad positive omfortolkninger (f.eks. selvberoligende tanker) og distraktion og i højere grad katastrofetænkning som mestringsst rategi. Det er derfor tænkeligt, at smerteoplevelsen hos »højsmerte-JIA-patienter« trods lav sygdomsaktivitet delvist kan forklares ved patienternes uhensigtsmæssige brug af mestringsstrategier.

Smerterelateret helbredsopfattelse

Der er fundet en sammenhæng mellem smerteoplevelse hos børn med gigt og børnenes holdninger til smerte eller smerteopfattelse. Ved hjælp af et spørgeskema angående smerteopfattelse, SOPA, undersøgtes børns grundlæggende antagelser om betydningen af deres smerter [6]. Vore resultater viste, at bestemte typer helbredsopfattelser var associeret med smerte hos patienter med JIA, selv når der kontrolleredes for alder, køn, sygdomsvarighed, sygdomsaktivitet, funktionel vurdering (Childhood Health Assessment Questionnaire, CHAQ) og smertemestring. Hvis børnene således i overvejende grad antog, at de ikke selv havde nogen indflydelse på deres smerte, at smerten gjorde dem handikappede og forhindrede dem i aktiviteter, at smerten var et tegn på, at der skete skade på deres krop, eller at der ikke var nogen medicinsk behandling for smerte, havde børnene en kraftigere smerteoplevelse. Mestringskomponenten kunne ikke forklare variansen af smerteoplevelsen, når der kontrolleredes for smerteopfattelse eller andre variable [6]. Undersøgelsen angav derfor den mulighed, at smertemestringsstrategier er påvirket af børns smerteopfattelse, og at en psykosocial behandling eller intervention, som udelukkende fokuserer på mestringsstrategier kunne være mindre effektiv i forhold til en behandling, der rettes mod at påvirke smerterelateret helbredsopfattelse. Vi genundersøgte samme gruppe børn med JIA to år efter og fandt, at trods klar klinisk bedring med halvering af sygdomsaktivitetsscore i den forløbne periode var registreringen af smerteoplevelsen uændret [9]. Vi fandt endvidere, at de dysfunktionelle smerteopfattelser, der blev registreret ved den initiale undersøgelse, var signifikant associeret med smerteoplevelsen målt to år efter. Således fandt vi, at smertemestringen og smerteopfattelsen kunne forklare 22% af variansen af smerteoplevelsen målt to år efter, selv når der blev kontrolleret for sygdomsvarighed, sygdomsaktivitet og CHAQ. I »højsmertegruppen« fandtes den smerterelaterede helbredsopfattelse at være markant anderledes end i de andre grupper, idet patienterne i »højsmertegruppen« opfattede sig som mere handikappede end andre, i højere grad var af den opfattelse, at smerten kunne forvolde skade, og i mindre grad oplevede at have kontrol over smerten, end de øvrige patienter gjorde [6].

Klinisk anvendelse

Specifikt tilrettelagt intervention, som sigter mod at ændre uhensigtsmæssige smertemestringsstrategier og smerteopfattelse, kunne medvirke til en mindskning af smerter ved JIA [10]. Det kunne være hensigtsmæssigt at fokusere interventionen på den undergruppe af patienter, hvor der er en diskordans mellem smerteoplevelsen og sygdomsaktiviteten. Der er dog kun få, der har undersøgt effekten af psykosocial intervention af smerteproblematikken ved JIA. Der er derfor behov for i fremtidige studier at få afklaret, hvilke metoder der er de mest effektive med hensyn til at hjælpe barnet til at håndtere smerten mest hensigtsmæssigt, og få karakteriseret de børn, der måtte have mest glæde af en sådan intervention.


Troels Herlin, Børneafdelingen, Århus Universitetshospital, Skejby, DK-8200 Århus N. E-mail: t.herlin@dadlnet.dk

Antaget: 2. juni 2007

Interessekonflikter: Ingen

Artiklen er skrevet på basis af Troels Herlins professortiltrædelsesforelæsning for at belyse aktive frontlinjeforskningsområder i Danmark.




Summary

Summary Juvenile idiopathic arthritis - pain and coping strategies Ugeskr Læger 2008;170(8):636-638 Pain is one of the primary symptoms of juvenile idiopathic arthritis (JIA). JIA patients have reduced pain tolerance and pain threshold compared to healthy controls. In children with JIA the greater use of coping strategies such as problem-solving, positive self-statements and distraction consistently have predicted less arthritis-related pain, even after controlling for relevant medical and demographic variables. Interventions specifically designed to modify maladaptive pain coping strategies and pain-related health beliefs may be effective in reducing pain in children with JIA.

Referencer

  1. Schanberg LE, Anthony KK, Gil KM et al. Daily pain and symptoms in children with polyarticular arthritis. Arthritis Rheum 2003;48:1390-7.
  2. Schanberg LE, Gil KM, Anthony KK et al. Pain, stiffness, and fatigue in juvenile polyarticular arthritis. Arthritis Rheum 2005;52:1196-204.
  3. Dhanani S, Quenneville J, Perron M et al. Minimal difference in pain associated with change in quality of life in children with rheumatic disease. Arthritis Rheum 2002;47:501-5.
  4. Thastum M, Zachariae R, Scholer M et al. Cold pressor pain: comparing responses of juvenile arthritis patients and their parents. Scand J Rheumatol 1997;26:272-9.
  5. Thastum M, Zachariae R, Herlin T. Pain experience and pain coping strategies in children with juvenile idiopathic arthritis. J Rheumatol 2001;28: 1091-8.
  6. Thastum M, Herlin T, Zachariae R. Relationship of pain-coping strategies and pain-specific beliefs to pain experience in children with juvenile idiopathic arthritis. Arthritis Rheum 2005;53:178-84.
  7. Lazarus RS, Folkman S. Stress, appraisal, and coping. NY: Springer Publish-ing Company, 1984.
  8. Thastum M, Zachariae R, Herlin T et al. A Danish adaptation of the Pain Cop-ing. Questionnaire for children: preliminary data concerning validity and reliability. Acta Paediatrica 1999;88:132-8.
  9. Thastum M, Herlin T, Kristensen O et al. Health beliefs as a predictor of pain in children with JIA - A longitudinal study. Arthritis Rheum 2005;52:S697.
  10. Walco GA, Varni JW, Ilowite NT. Cognitive-behavorial pain management in children with junenile rheumatoid arthritis. Pediatrics 1992;89:1075-9.