Skip to main content
Statusartikel

Speciallægeuddannelsens rolle som professionel er kompleks og bør omdefineres

Bente Malling 1 & Berit Eika 2 1) HR Lægelig Videreuddannelse, Aarhus Universitetshospital 2) Health, Aarhus Universitet

7. jun. 2013
10 min.


Med indførelsen af de syv lægeroller i speciallægeuddannelsen i 2004 blev det understreget, at samfundet stiller komplekse og omfattende krav til lægestanden, og at medicinsk-faglige kompetencer er nødvendige, men ikke tilstrækkelige for udøvelsen af god lægegerning. I Danmark valgte man at indføre de syv lægeroller direkte fra Canada [1]. Rollerne blev efterfølgende fundet valide også i en dansk kontekst [2]. Speciallægekommissionens udformning af den professionelle rolle [3] viser, at rollen stiller store krav til den enkelte læge (Tabel 1). Den professionelle rolle defineres i Danmark selvstændigt og på lige fod med de andre lægeroller. Sprogligt er begrebet imidlertid i særklasse, fordi ordet professionel kan bruges sammen med de øvrige roller. Man kan for eksempel være en professionel kommunikator eller udøve sin rolle som sundhedsfremmer professionelt. Den professionelle rolle får dermed en anderledes klang end de andre seks roller. Frem for at være en selvstændig rolle omslutter den snarere eller er indeholdt i de andre roller [4]. Konkrete forsøg på at udmønte den professionelle rolle har også sat spørgsmålstegn ved, om det er hensigtsmæssigt at se isoleret på hver enkelt rolle, som man for eksempel gør, når ansøgere skal bedømmes separat på hver af de syv lægeroller. At præstere høj kvalitet i patientbehandlingen er tæt forbundet med den medicinske ekspertrolle, og man kan spørge, om de to roller overhovedet kan adskilles. Også i den udenlandske litteratur er der argumenteret for, at professionalisme først kommer til udtryk, når man udfylder en af de andre roller, f.eks. rollen som medicinsk ekspert, og at man dermed ikke kan beskrive den professionelle rolle isoleret fra den kontekst, som professionalismen udøves i [5].

Samme spørgsmål er blevet stillet i lægerollernes ophavsland, Canada, og har ført til en revision af de syv lægeroller med det formål at skabe større sammenhæng mellem rollerne [6]. Den professionelle rolle er omdefineret og beskriver nu lægernes etiske forpligtelser over for patienterne, professionen, samfundet og lægen selv. Rollen indeholder nu også lægens forpligtelse til at holde sig fagligt opdateret og agere inden for de af professionen fastsatte etiske regler og normer. Endelig er det indføjet, hvordan lægen er forpligtet til at drage omsorg for sig selv og andre sundhedsmedarbejderes ve og vel. Det er nu snart ti år siden, at man i Danmark indførte de syv lægeroller, og spørgsmålet er, om beskrivelsen af den professionelle rolle også er gyldig anno 2012 [7]. Indeholder rollen de elementer, den bør? Er der elementer, som mere naturligt hører sammen med andre roller? Med udgangspunkt i en analyse af de problemstillinger, der p.t. er knyttet til professionalismebegrebet, vil vi her argumentere for, at der er behov for en revision af den professionelle rolle.


DEFINITIONER

I litteraturen ser man to forskellige tendenser, der forsøger at definere professionalisme. Dels en tendens, hvor faglighed sættes sammen med uegennyttighed og etik, og dels en tendens, hvor fokus er på refleksion. Hafferty beskrev i 2006, hvordan professionalisme og professionel adfærd anvendes synonymt med den gode lægegerning og den gode læge [8]. Selv konkluderede Hafferty, at en definition på professionalisme som minimum bør referere til kerneelementerne: 1) central viden og færdigheder, 2) etiske principper og 3) uegennyttighed og/eller en serviceorientering over for brugerne [8]. Sammenholder man disse kerneelementer med de tre hovedelementer i definitionen af den professionelle rolle, som vi anvender i Danmark [3], er ligheden slående.

Et andet forslag har været at sætte lighedstegn mellem professionalisme i udøvelsen af lægegerningen og evnen til at kunne argumentere for (reflektere over) de valg, man træffer [9]. Det beskrives her, hvordan professionalisme indebærer refleksion over egen og andres praksis, og at denne refleksion bidrager til den selverkendelse og selvindsigt, som kræves, for at man kan udvikle sig som professionel udøver af lægegerningen og udvikle lægefaget [10]. Det kan diskuteres, om evnen til at forholde sig kritisk over for lægefaget hører hjemme i den professionelle rolle eller i akademikerrollen, hvor den er placeret nu [3].


PROFESSIONALISME OG PERSONLIGHED

Opfattelsen af, hvad professionalisme er, og hvad det vil sige at agere professionelt, har kulturelle rødder. Mest klart ses der et skel mellem den engelske opfattelse af professionalisme, som er patientcentreret og lægger vægt på altruismen, og den amerikanske opfattelse hvor professionalisme er rettet mod den måde, lægen anvender sin viden på [8]. Den danske definition af professionalisme har lagt sig tæt op ad den engelske opfattelse i beskrivelsen af, hvordan lægen skal anvende sin personlighed i udøvelsen af faget [4]. Viden og færdigheder nævnes imidlertid ikke i den danske definition. Måske skyldes det, at faglig kompetence i Danmark opfattes som værende en nødvendig, men ikke tilstrækkelig forudsætning for professionalisme. Når lægmand omtaler en læges adfærd som professionel, hentydes der ofte til, at lægen har handlet fagligt effektivt og levet op til patientens forventninger. Men også samfundet og professionen – og ikke mindst lægen selv – har forventninger om professionalisme i udøvelse af lægegerningen. Disse forventninger kan være forskellige fra patientens.

PROFESSIONALISME OG ADFÆRD

På den internationale arena stod både præ- og postgraduate organisationer i 1990’erne bag projekter, der definerede professionalisme og udarbejdede lister, der beskrev professionel adfærd hos kommende og allerede uddannede læger. Mest kendt og omfattende var det projekt, som American Board of Internal Medicin gennemførte i samarbejde med tre andre amerikanske og europæiske selskaber, og som resulterede i publicering af Physicians’ Charter i 2002 [11]. Charteret indeholder ikke nogen egentlig definition på professionalisme, men giver et af de bedste bud på, hvordan professionalisme kan beskrives i lægefaget. Det indeholder de tre fundamentale principper for professionalisme: patientens bedste kommer først, patientens autonomi skal respekteres, og læger skal fremme retfærdighed i sundhedssystemet, samt en liste med punkter, som den professionelle læge forpligtiger sig på ((Tabel 2).

En central præmis for udarbejdelsen af charteret var, at det er nødvendigt at forholde sig til professionalisme, fordi det er et truet begreb på grund af forandringer i sundhedsvæsenet (for eksempel ny teknologi, ændrede markedskræfter og privatisering) og i samfundet (for eksempel økonomi, politiske beslutninger og globalisering). Charterets oprindelse i USA, hvor sundhedsvæsenet overvejende er baseret på privat initiativ, kunne reducere dele af dets overførbarhed til danske forhold. Ikke desto mindre beskriver charteret nogle helt generelle problemstillinger i udøvelsen af lægefaget, og mange medicinske organisationer over hele verden har tilsluttet sig det.

På det seneste er der imidlertid rejst kritik mod tiltag som dette charter, hvor professionalisme beskrives med lister med opremsning af adfærd og holdninger. Kritikere hævder, at denne tilgang er overfladisk og reduktionistisk, fordi professionalisme derved kommer til at fremstå som en mere eller mindre medfødt kvalitet, som kan plejes gennem den rette træning [12]. Kritikerne hævder, at denne tilgang forhindrer den komplekse og dybere forståelse af begrebet professionalisme, som er nødvendig for at kunne forstå, hvordan professionalisme opstår og vedligeholdes. Fortalere for en mere kompleks forståelse af professionalisme fremhæver, at en sådan forståelse forudsætter, at der anlægges både politiske, økonomiske og sociologiske vinkler på professionalisme, på såvel individ- som institutionsniveau [12-14]. Det foreslås, at professionalisme ikke blot defineres som en egenskab, som den enkelte sundhedsfaglige person besidder, men at professionalisme skabes og vedligeholdes gennem interaktion med omgivelserne [12, 13].

PROFESSIONALISME OG ETIK

Lægeprofessionen har en lang tradition for at udarbejde kollegiale vedtægter og etiske regler, der sætter standarder for normer, værdier og fagetiske principper for fagets udøvere [15]. I de kollegiale vedtægter tales der ikke kun om professionel adfærd over for patienten, men også om forpligtelser over for samfundet og kolleger. Forpligtelser som også er indeholdt i lægeløftet [16]. Ingen steder nævnes dog den pligt, som en læge har til »professionelt« at tage vare på sig selv f.eks. gennem at sætte klare grænser mellem arbejds- og fritids/familieliv, et emne som ellers kunne fortjene nærmere undersøgelse [17]. De lægeetiske regler er ikke direkte nævnt i forbindelse med Speciallægekommissionens definition af den professionelle rolle. Men når etiske principper fremhæves, understreger det, at professionalisme ikke er noget nyt begreb, men altid har eksisteret, i hvert fald siden Hippokrates’ tid. Endelig er tidens fremhævelse af uegennyttighed – eller altruisme – måske en af årsagerne til, at diskussionen om professionalisme har fået så kraftig en opblomstring i de senere årtier [18]. Kunne man forestille sig, at tidligere tiders tale om »kald« er erstattet af en nutidig henvisning til »professionalisme«?


PROFESSIONALISME OG PROFESSION

Mens det må antages at være entydigt positivt at agere professionelt og besidde professionalisme, kan det være forbundet med både positive og negative konnotationer at tilhøre en profession. Det opfattes som positivt i betydningen, at professionstilhørsforholdet udgør en slags varedeklaration, et kvalitetsstempel og en garanti for, at en person besidder visse minimumskvalifikationer [19]. Det kan have en negativ klang, fordi profession kan sættes lig et lukket broderskab. I begrebet profession ligger, at man tjener samfundet ved at udøve sin gerning som profession, at der er indgået en form for kontrakt med samfundet. Så længe professionen tjener samfundets ve og vel, bevarer den sit monopol [19]. En sådan kontrakt kræver stor integritet af professionen [11]. En integritet, der i stigende grad trues af indblanding fra staten med politiske beslutninger om for eksempel behandlingsgaranti, indførelse af kræftpakker og økonomiske reguleringer.

De lægeetiske regler [15] definerer, hvad der er »god« og professionel adfærd hos lægen, og det kan have negative konsekvenser, hvis en læge ikke følger de regler og bestemmelser, som professionen har defineret. Det ligger centralt i begrebet profession, at professionen selv definerer, hvilke kriterier der skal til, for at man kan blive optaget i den, herunder hvilken uddannelse man skal have for at være fuldgyldigt medlem [19]. Samtidig er det professionen – lægestanden – der selv håndhæver disse regler.

Derfor kan profession opfattes synonymt med broderskab, hvor man hytter sine egne interesser ved at sætte loyaliteten indbyrdes i gruppen højere end hensynet til de patienter og det samfund, som professionen betjener. Det er i sig selv interessant, at beslægtede ord såsom profession, professionalisme og professionel kan give forskellige associationer.


KONKLUSION

Rollen som professionel er central i lægegerningen. Set i lyset af den kompleksitet, der ligger i begrebet professionalisme, sådan som vi kort har skitseret det, synes tiden at være moden til at revidere den, så den sammenhæng, der er mellem netop den professionelle rolle og de andre seks lægeroller, bliver mere eksplicit, og så det mere klart fremgår af rollen, at professionel ikke kun involverer patientbehandling, men også professionalisme over for professionen, lægen selv og ikke mindst det samfund, som lægerne er en del af. Vi foreslår derfor, at man overvejer at omdefinere rollen professionel, så den får status af en overordnet/omsluttende rolle, sådan som vi har illustreret det i (Figur 1).



KORRESPONDANCE: Bente Malling, HR – Lægelig Videreuddannelse, Aarhus Universitetshospital, Nr. Boulevard 1, 8000 Aarhus C. E-mail: mallingmail@dadlnet.dk

ANTAGET: 30. oktober 2012

FØRST PÅ NETTET: 11. februar 2013

INTERESSEKONFLIKTER: Hent PDF


Summary

Bente Malling & Berit Eika:

The CanMEDS’ professional role is complex and needs redefinition in Denmark

Ugeskr Laeger 2013;175:1709-1712

The CanMEDS roles were adapted in Denmark more than ten years ago. The complexity of the professional role is discussed from various aspects and put into perspective of the Danish culture and the Danish ethical rules for medical doctors. Redefinition of the role professional according to these aspects is recommended.





  1. The Royal College of Physicians and Surgeons in Canada. Skills for the new millennium: report of the societal needs working group. CanMEDS 2000 Project. www.rcpsc.org (7. dec 2011).

  2. Ringsted CV, Hansen TL, Davis D et al. Are some of the challenging aspects of the CanMEDS roles valid outside Canada? Med Educ 2006;40:807-15.

  3. Fremtidens speciallæge. Speciallægekommissionen, Betænkning nr. 1384. København: Sundhedsministeriet, 2000.

  4. Cruess SR, Johnston S, Cruess RL. “Profession”: a working definition for medical educators. Teach Learn Med 2004;16:74-6.

  5. Erde EL. Professionalism’s facets: ambiguity, ambivalence, and nostalgia. J Med Philos 2008;33:6-26.

  1. Frank JR, red. The CanMEDS 2005 physician competency framework. Ottawa: The Royal College of Physicians and Surgeons in Canada. www.RCPSC.medical.org (14. feb 2011).

  2. Sundhedsstyrelsen. Speciallægeuddannelsen – status og perspektivering. 2012. www.sst.dk (26. sep 2012).

  3. Hafferty FW. Definitions of professionalism. Clin Orthop Relat Res 2006;449:193-204.

  4. Regehr G, Eva K. Self-assessment, self-direction, and the self-regulating professional. Clin Orthop Relat Res 2006;449:34-8.

  5. Verkerk MA, de Bree MJ, Mourits MJE. Reflective professionalism: interpreting CanMEDS’ “professionalism”. J Med Ethics 2007;33:663-6.

  6. ABIM foundation, ACP-ASIM Foundation & European foundation of Internal Medicine. Medical professionalism in the new millennium: a physicians charter. Lancet 2002;359:520-2.

  7. Martimianakis MA, Maniate JM, Hodges BD. Sociological interpretations of professionalism. Med Educ 2009;43:829-37.

  8. Hafferty FW, Levinson D. Moving beyond nostalgia and motives towards a complexity science view of medical professionalism. Persp Biol Med 2008;51:599-615.

  9. Gruen RL, Pearson SD, Brennan TA. Physician-citizen – public roles and professional obligations. JAMA 2004;291:94-8.

  10. Lægeforeningen. Lægeforeningens etiske regler af 24. september 1989, med revision 2005. www.laeger.dk (14. nov 2010).

  11. Den Almindelige Danske Lægeforening, Repræsentantskabet. Lægeløftet 24. sept. 1989, revideret i 2005. www.laeger.dk (10. feb 2011).

  12. Conelly JE. The other side of professionalism: doctor-to-doctor. Camb Q Healthc Ethics 2003;12:178-83.

  13. Bishop JP, Rees CE. Hero or has-been: is there a future for altruism in medical education? Adv Health Sci Educ Theory Pract 2007;12:391-9.


  14. Cruess RL, Cruess SR. Expectations and obligations. Persp Biol Med 2008;51:579-98.