Spontan blødning i musculus rectus abdominis kan standses ved coil-embolisering

Blødning er den vigtigste komplikation i forbindelse med antikoagulationsbehandling, og spontan ikketraumatisk blødning kan være livstruende. Den hyppigste lokalisation af blødningen er rectus- eller psoasmusklerne [1]. Symptomerne spænder fra uspecifikke, lette mavesmerter og ubehag til hypovolæmisk shock [2]. Når der diagnosticeres abdominal muskelblødning, vil patientens kliniske tilstand være afgørende for, hvilken behandling der skal institueres. Behandlingen kan enten være konservativ eller invasiv. Konservativ behandling er det primære valg til patienter, som er hæmodynamisk stabile, og hvor symptomerne er milde.

Konservativ behandling omfatter hvile, pause med antikoagulationsbehandling, K-vitamin-tilskud, analgetika, is og evt. intravenøst givet væsketilskud. Hæmodynamisk ustabile patienter er kandidater til endovaskulær behandling, sjældent kirurgi eller i tilfælde af betydeligt forhøjet international normaliseret ratio (INR) hurtig indgift af protrombinkomplekskoncentrat med henblik på at opnå normalisering af INR (< 1,8 (normalt terapeutisk niveau: 2-3)) og derefter evt. invasiv intervention. Et tilfælde af endovaskulær coil -embolisering af a. epigastrica inferior med god klinisk effekt og uden lokale komplikationer trods forhøjet INR præsenteres.

SYGEHISTORIE

En 75-årig kvinde blev indlagt på grund af smerter i højre side af abdomen igennem to uger. Ved indlæggelsen var blodtrykket 100/75 mmHg, og pulsen var 87. Patient havde atrieflimren, hvorfor der var ordineret oral antikoagulationsbehandling (warfarin). INR var forhøjet til 3,9. Der var ingen traumer i anamnesen. Hæmoglobinkoncentrationen faldt fra 6,7 til 4,1 mmol/l under indlæggelsen. Der var primært mistanke om abdominal aortaaneurismeruptur, og der blev givet blodtransfusion samt frosset plasma og væsketilskud. En computertomografi (CT) af abdomen viste kontrastudsivning ved højre musculus rectus abdominis (Figur 1 ). Da patienten var fortsat hæmodynamisk ustabil trods blodtransfusion, besluttede man at udføre embolisering af det blødende kar umiddelbart efter CT. Der blev foretaget selektiv/superselektiv angiografi af højre a. epigastrica inferior, hvorved der blev påvist ekstravasation af kontrast. Derefter blev der udført embolisering af den blødende arteriegren med anvendelse af mikrokateter og flere 2 mm og 3 mm mikro- coils , hvorved den blødende arterie blev okkluderet. Lokal hæmostase i lysken var problemfri efter lukning af punkturen med StarClose (Abbott, USA). Derefter var patienten symptomfri med en gradvis hæmodynamisk stabilisering og ingen ny blødningsepisode.

DISKUSSION

Spontan blødning i rectusmusklen er en velkendt, men relativt sjælden komplikation til antikoagulationsbehandling, hvor især kvinder og ældre personer er i risikogruppe. De fleste af patienterne har mavesmerter eller uspecifikke kliniske fund, som kan forsinke diagnosen. Den endelige diagnose kan stilles ved anamnese, herunder oplysning om antikoagulationsbehandling, objektiv undersøgelse, abdominal ultralydundersøgelse og/eller CT af abdomen[3]. Da de fleste rectusmuskelblødninger er selvlimiterende, er endovaskulær behandling eller operation kun nødvendig hos hæmodynamisk ustabile patienter. Fordelen ved endovaskulær behandling af denne tilstand frem for åben kirurgi er, at embolisering er en minimalt invasiv og superselektiv behandling, som foretages i lokal bedøvelse. Ved kirurgi kan det være svært at lokalisere blødningskilden, og operation kan indebære en betragtelig postoperativ risiko for infektion. I nyere publikationer er det vist, at ved synlig kontrastekstravasation på CT-billeder er akut endovaskulær behandling indiceret, for at der kan opnås hæmodynamisk stabilitet [4]. Diffuse mikrovaskulære skader enten som følge af små åreforkalkninger eller heparininduceret mikroangiopati har været betragtet som mulige årsager til spontan rectus- eller psoasmuskelblødning. Desuden kan små ikkeerkendte traumer, såsom hoste, drejning, Valsavas manøvre eller dyb injektion af heparin, være årsag til rectusmuskelblødning [5]. Emboliseringsteknikker spænder fra okklusion af både a. epigastrica superior og inferior til okklusion af en af dem med forskellige emboliseringsmateriale, oftest coils .

src="/LF/images_ufl/ufl_bla.gif">
Stevo Duvnjak, Radiologisk Afdeling, Odense Universitetshospital, Sdr. Boulevard 29, Odense 5000. E-mail: stevo.duvnjak@ouh.regionsyddanmark.dk

ANTAGET: 28. juni 2011

FØRST PÅ NETTET: 8. august 2011

INTERESSEKONFLIKTER: Forfatterens ICMJE-formular er tilgængelig sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk