Spontan renal fornixruptur grundet obstruerende uretersten

Spontan fornixruptur blev først beskrevet af Gigon i 1856, mens han gennemførte eksperimenter på dyr og kadavere [1]. Pga. de svære smerter, som er forbundet med tilstanden, er det en urologisk akutsituation. Obstruktiv uretersten er den hyppigste årsag til fornixruptur, men i mere sjældne tilfælde kan en tumor, et stumpt traume eller en anden skade resultere i læsionen [2-3]. Fornixruptur kan oftest behandles konservativt med blærekateter og antibiotika, men kan i yderst sjældne tilfælde resultere i abcessdannelse, retroperitoneal fibrose eller sågar nefropati [4-5].

SYGEHISTORIE

En 53-årig mand blev indlagt akut med stærke højresidige flankesmerter. Han var tidligere sund og rask og havde aldrig været indlagt. Han tog ingen medicin, og der var ingen rejseanamnese inden for de seneste seks måneder.

Smerterne var kommet pludseligt; der var intet traume i anamnesen. Smerterne gik fra højre flanke og strålede ned mod højre fossa. På en visuel analog smerteskala scorede han 10. Præhospitalt blev der givet fentanyl, hvilket dog kun havde en lille effekt. I akutmodtagelsen blev der målt følgende værdier: blodtryk 134/84 mmHg, puls 64 slag/min, temperatur 36,6 °C, respirationsfrekvens 16 åndedrag/min, iltmætning 95%. Objektivt var patienten smerteforpint og svært øm i højre nyreloge. Der blev fundet spor af blod på urinstiks. Rutinelaboratorieprøver viste et leukocytniveau på 16,0 mia./l med neutrofilocytose på 11,1 mia./l – ellers normal biokemi.

Ved en CT uden kontrast af abdomen blev der på venstre side fundet et konkrement, som var 4 mm i diameter, i en øvre calyx uden hydronefrose. På højre side var der udtalt stranding og lidt væske omkring højre nyrepelvis samt let hydronefrose (Figur 1). Der var ingen sten i højre nyre eller i højre ureter, og urinblæren var tom. På baggrund af ovenstående blev der fundet indikation for CT-urografi på mistanke om fornixruptur. CT-urografien viste væskeansamling proksimalt omkring højre nyrepol.

Femoghalvtreds minutter efter kontrastindløb var der fortsat meget kontrastopladning i højre nyreparenkym med kraftig opladning i pelvis (Figur 2). Her kunne en kontrastdefekt i højre pelvis og proksimale ureter identificeres. Ureter distalt herfor var normal. Venstre side var med normal kontrastudskillelse med nedløb gennem slank ureter til urinblæren uden kontrastdefekter.

Grundet manglende kontrastudskillelse på højre nyre, initialt »hvid nyre«, var der indikation for akut anlæggelse af JJ-kateter. Peroperativt fandt man ikke årsag til obstruktionen. Postoperativt var patienten i velbefindende, helt smertefri og blev udskrevet til efter-
følgende kontrol.

Ved tougerskontrollen var patienten fortsat i velbefindende, og en kontrol-CT viste ingen væskeansamling omkring ureter og pyelogram. En renografi viste ligelig fordeling og normalt afløb, og patienten fik sepnoneret kateteret. Årsagen til fornixrupturen blev aldrig identificeret, men sten må i dette tilfælde mistænkes.

DISKUSSION

Sygehistorien illustrerer en fornixruptur med behov for akut anlæggelse af JJ-kateter pga. manglende kontrastafløb. Oftest vil konservativ behandling med blærekateter og intravenøst givet antibiotika være tilstrækkelig. Ved stenudløst fornixruptur med små sten (< 3 mm) vil stenen oftest kunne ses uden kontrast, hvorefter kontrastundersøgelse ikke nødvendigvis er indiceret. Ved større sten, som ikke kan forventes at passere, eller ved infektionsmistanke vil akut aflastning af de øvre urinveje være indiceret.

Korrespondance: Michael Asger Andersen.
E-mail: michael.asger.andersen@regionh.dk

Antaget: 27. april 2017

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 12. juni 2017

Interessekonflikter: ingen.