STATUSARTIKEL - Behandling af svær anæmi hos patienter, der afviser blodtransfusion

Svær anæmi reducerer blodets iltbærende kapacitet og kan medføre vævsiskæmi og organsvigt. Mortaliteten er stigende med faldende hæmoglobinniveau – særligt ved et niveau under 3,1-3,7 mmol/l [1, 2].

I danske retningslinjer anbefales blodtransfusion ved akut livstruende blødning uanset hæmoglobinniveau og ellers ved Hb < 4,5 mmol/l (< 6,0 mmol/l ved hjertesygdom) [3]. Blodtransfusion er dog ikke uden potentielle immunologiske eller infektiøse komplikationer, og litteraturen understøtter en restriktiv transfusionsstrategi [4]. Behandling med blodtransfusion kan ikke gives til patienter, der af religiøse eller andre årsager (f.eks. bekymring for transfusionsrisici/infektion og tidligere livstruende transfusionsreaktion) afviser at modtage blodprodukter.

I det følgende gennemgås behandlingsstrategier og juridiske aspekter, der hører under begrebet bloodless medicine, som omfatter de teknikker, der har vundet indpas i situationer, hvor transfusion ikke er en mulighed (Tabel 1).

JURIDISKE ASPEKTER

En afvisning af behandling med blodprodukter skal være givet af en voksen, habil patient, som er informeret om konsekvenserne af sit fravalg. Patienten skal have oplyst, hvilke alternativer der findes til transfusion, og hvilke begrænsninger disse har. En forhåndstilkendegivelse, ligesom evt. pårørendes udsagn, tillægges vægt, men det skal sikres, at eventuelle udsagn er gældende.

For personer under 18 år har lægen pligt til at yde den nødvendige behandling, herunder blodtransfusion, uanset om indehaveren af forældremyndigheden modsætter sig dette. Formanden for socialudvalget i hjemkommunen skal i disse situationer orienteres. Unge i alderen 15-18 år kan dog udøve deres selvbestemmelsesret, hvis de efter konkret vurdering skønnes at være modne og dermed i stand til at forstå konsekvenserne af deres beslutning [5].

Afvisning af transfusion kan vise sig at være en udfordring for klinikeren, ikke kun fagligt, men også etisk. Det kan være svært at acceptere, at en patient dør i en situation, som er oplagt reversibel. Hvis ikke lægen kan acceptere dette, kan patienten henvises til behandling hos en anden læge, medmindre situationen er akut livstruende [5]. I disse tilfælde kan lægen ikke afstå fra at behandle, selv om patienten f.eks. har transfusionspræferencer. Akut livreddende behandling, også med blod, indledes straks i de tilfælde, hvor patientens ønsker er ukendte, og tilstanden ikke muliggør, at de afdækkes nærmere, før efter patienten er stabiliseret.

Ovenstående understreger vigtigheden af at få afklaret og dokumenteret, om en patient har transfusionspræferencer. Hvis patienten beslutter at modtage blod, er tavshedspligten særlig vigtig i situationer med potentielle religiøse og sociale konsekvenser.

JEHOVAS VIDNER

Medlemmer af trossamfundet Jehovas Vidner afviser blodtransfusion med henvisning til Biblen. I Danmark er der ca. 14.000 medlemmer og på verdensplan over 7 millioner. Jehovas Vidner fravælger modtagelse af allogent og autologt (hvis dette har forladt kroppen) fuldblod, røde blodlegemer, hvide blodlegemer og trombocytter. Forbuddet tolkes dog lidt forskelligt blandt medlemmerne – enkelte accepterer således plasmakomponenter, f.eks. koagulationsfaktorer og albumin [6]. Afvisning af blod er ikke en afvisning af anden medicinsk eller kirurgisk behandling (Tabel 2). Jehovas Vidners afvisning af transfusion har muliggjort, at man gennem tiden har samlet data om kritiske hæmoglobinværdier hos mennesker, og der findes eksempler på overlevelse ved ekstreme værdier, helt ned til 0,9 mmol/l [7-9]. Trods afvisningen af transfusion har Jehovas Vidner ikke fået påvist en højere mortalitet efter traume end personer, der ikke afviser transfusion [10]. Ligeledes kan hjertekirurgi udføres hos Jehovas Vidner med samme risiko som hos patienter, der accepterer blodtransfusion [2].

BEHANDLING AF BLØDNING

Akut blødning medfører et tab af intravaskulær volumen. Indgift af krystalloider eller kolloider gives med henblik på at opretholde det intravaskulære volumen, men effekten begrænses af den hurtige omfordeling til interstitielrummet, ligesom den iltbærende del af blodet fortyndes. I større mængder kan indgift af krystalloider og kolloider forstyrre den endogene koagulation. Brugen af albumin er omdiskuteret, men det kan anvendes, hvis patienten accepterer det. I intensivt eller operativt regi kan cirkulationen yderligere optimeres med inotropika og vasoaktive medikamenter.

BEGRÆNSNING AF BLODTAB

Blødningsreducerende kirurgi (elkoagulation, kompression, suturering) og topiske lægemidler bruges til at mindske blodtab. Kirurgisk intervention bør udføres med omhyggelig teknik af en erfaren kirurg. Mindre invasive procedurer såsom laparoskopiske, endoskopiske og invasive transvaskulære procedurer muliggør intervention med mindst muligt blodtab.

Patienten bør monitoreres nøje for hurtigt at opdage en evt. reblødning, så denne hurtigst muligt kan behandles. Diffus blødning bør lede til akut screening for hæmostasedefekter. Afhængig af årsagen til hæmoragisk diatese omfatter behandlingen indgift af blodkomponenter under vejledning af f.eks. trombelastografi [11]. Faktor- eller fibrinogenkoncentrat accepteres oftere end trombocytkoncentrat, friskfrosset plasma eller kryopræcipitat.

Antikoagulativ behandling pauseres og reverteres med antidot (phytomenadion, protamin) eller protrombinkomplekskoncentrat. Antifibrinolytika (tranexamsyre), desmopressin og rekombinant aktiveret faktor VII (rFVIIa) anvendes ved livstruende blødning. Endvidere kan specifik målrettet terapi i form af f.eks. terlipressin til blødende øsofagusvaricer, protonpumpehæmmere til gastrointestinale ulcera etc. bruges til at begrænse blødning [12].

AUTOLOG TRANSFUSION

Autologt blod, der har været separeret fra kroppen, er uacceptabelt for Jehovas Vidner. De fleste accepterer dog blod, der kortvarigt er ude af kroppen i ekstrakorporal cirkulation som ved anvendelse af hjerte-lunge-maskine, dialyse, isovolæmisk hæmodilution og Cell Saver, såfremt kredsløbet er kontinuerligt. Således opfattes katetre, rør og slanger i maskinerne som en forlængelse af patientens kredsløb og blodet som værende i uafbrudt kontakt med patienten.

Hæmodilution indebærer tapning af fuldblod i forbindelse med et kirurgisk indgreb med opretholdelse af normovolæmi ved infusion af krystalloid eller kolloid. Denne fortynding vil betyde et relativt mindre tab af røde blodlegemer ved blødning. Samtidig har man mulighed for at reinfundere det tappede blod. Cell Saver-teknikken indebærer aspiration af blod fra operationsfeltet, filtrering og kontinuerlig reinfusion. Præoperativ autolog donation af blod til lagring og senere infusion per- eller postoperativt accepteres ikke, da blodets forbindelse med kredsløbet her er afbrudt.

STIMULATION AF HÆMOGLOBINPRODUKTION

For at øge produktionen af hæmoglobin kan man give parenteralt tilskud af folat, B12-vitamin og jern, der alle indgår i dannelsen af røde blodlegemer.

Erytropoietin (EPO) dannes i nyrerne og stimulerer dannelsen af røde blodlegemer i knoglemarven, hvis der er tilstrækkeligt folat, B12-vitamin og jern. Endogen dannelse af EPO stimuleres af anæmi og hypoksi. Dette respons er svækket hos kritisk syge, hvor niveauet af EPO falder samtidig med, at antallet af EPO-receptorer er nedreguleret [13]. Tidligere studier har vist et stigende hæmoglobinniveau og et aftagende transfusionsbehov hos kritisk syge, som fik EPO [14]. I et nyere randomiseret multicenterforsøg har man dog påvist, at EPO ikke reducerede transfusionsbehovet hos kritisk syge, og at der ikke var forskel i udfaldet [15]. Ydermere var behandling med EPO associeret med en øget incidens af tromboemboli, og brugen hos kritisk syge med anæmi anbefaledes af disse grunde ikke [16, 17].

Brugen af højdosis-EPO til blødende patienter er primært kasuistisk beskrevet, og doseringer fra 300 IE/kg/dag til 600 IE/kg/uge er foreslået [12, 18]. Virkningen af EPO har en latenstid, og stabilisering med andre understøttende terapier er nødvendig, indtil hæmoglobinniveauet stiger.

SUPPORTIV BEHANDLING

På intensivafsnit kan man maksimere leveringen af ilt og samtidig reducere iltforbruget ved at sedere og relaksere patienten. Mekanisk ventilation med høj inspiratorisk iltfraktion (med forbehold for lungeskade som følge af ilttoksicitet) kan anvendes for at minimere muskelarbejde og udnytte ikkehæmoglobinbundet plasmaopløst ilt [19, 20]. Smerte og infektion skal behandles, da disse faktorer er medvirkende til at øge metabolismen og dermed iltbehovet [21]. Kontrolleret hypotermi reducerer metabolismen og dermed vævenes iltbehov, men disponerer samtidig til blødning ved påvirkning af koagulationen og bør derfor kun overvejes, når hæmostase er sikret.

Rutineblodprøver kan udgøre over 40 ml blodtab pr. dag eller op mod 17% af en patients samlede blodtab under indlæggelse på intensivafsnit [14, 17]. Rutineprøver bør derfor forlades til fordel for specifikke og konsekvensgivende blodprøver, som f.eks. kan tages i neonatalglas for at minimere det samlede iatrogene blodtab [16].

Trykkammerbehandling ved svær anæmi med hyperbar oxygen er første gang beskrevet i 1959. Ved behandling med hyperbar oxygen kan øgede koncentrationer af ilt opløses i plasma, hvorved patientens iltgæld imødekommes, og svær iskæmi undgås. Behandlingen, der gives intermitterende som pulsbehandling, har få bivirkninger samt en pris, der er sammenlignelig med prisen for en portion blod i den vestlige verden [22]. I en nyligt publiceret kasuistik beskrives denne behandling hos et 39-årigt kvindeligt Jehovas Vidne med et hæmoglobinniveau på 1,2 mmol/l: Trykkammerbehandling ved to atmosfæres tryk blev givet i 90 min op til to gange dagligt, i alt 30 gange. Der var indlagt en pause på 10 min for at reducere ilttoksicitet. Patienten blev udskrevet uden sequelae og uden komplikationer fra behandlingen [23]. Behandling med hyperbar oxygen foreslås som stabiliserende terapi, indtil andre behandlingsmodaliteter har haft effekt [24].

KUNSTIGE SUBSTITUTTER FOR HÆMOGLOBIN

Hæmoglobinbaserede oxygenbærere (baseret på humant eller bovint hæmoglobin) og perfluorocarbonoxygenbærere er endnu ikke lanceret på markedet. De har, trods deres korte halveringstid på 12-48 timer, potentielt samme fordele som hæmoglobin, og indgiften er uden de transfusionsrisici, der findes ved allogen transfusion. Der er kasuistisk beskrevet vellykket brug af hæmoglobinsubstitutter hos Jehovas Vidner [25-27], men alvorlige bivirkninger ved begge produkttyper har fortsat forhindret godkendelse til rutinebrug [28].

KONKLUSION

Nogle patienter afviser blodtransfusion, hvilket potentielt kan have døden til følge. Selv om denne afvisning stiller behandlere over for etiske og behandlingsmæssige problemstillinger, findes der forskellige strategier, herunder blodbesparende og supportive teknikker, hvormed svær anæmi kan håndteres uden blodtransfusion. Andre muligheder, som hæmoglobinsubstitutter, er under udvikling og vil måske indgå som kommende behandling af svær anæmi.

Korrespondance: Kristian Lorentzen, Anæstesiologisk Afdeling Y,

Glostrup Hospital, Nordre Ringvej 57, 2600 Glostrup. E-mail: kristian.l@dadlnet.dk

Antaget: 18. december 2013

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 3. marts 2014

Interessekonflikter: Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk