Sundhedsøkonomisk analyse af rygestop før operation - baseret på et randomiseret studie

Introduktion: Rygning er en risikofaktor, der kan medføre lunge- og kredsløbskomplikationer, infektioner og nedsat sårheling postopera-

tivt. Disse komplikationer kan forebygges ved rygeintervention 6-8 uger før kirurgi. Implementering af præoperative rygeinterventionspro-

grammer er imidlertid forbundet med omkostninger. Formålet med denne undersøgelse er at vurdere disse ved en sundhedsøkonomisk omkostningskonsekvensanalyse (CCA).

Materiale og metode: Ethundredetyve rygere blev randomiseret til enten kontrolgruppe (sædvanlig behandling) eller interventionsgruppe. I interventionsgruppen modtog patienterne 6-8 uger før kirurgi et intensivt interventionsprogram. Ved opgørelsen af omkostningerne blev der fokuseret på direkte omkostninger. Til fastsættelse af omkost-

ninger ved komplikationer blev der anvendt diagnoserelateret gruppetakst for reoperationer.

Resultater: 64% i interventionsgruppen ophørte med at ryge versus 8% i kontrolgruppen. 5,4% i interventionsgruppen fik sårkomplikatio-

ner, 3,6% blev reopereret. I kontrolgruppen fik 30,8% sårkomplika-

tioner, 15,4% blev reopereret. De offentlige omkostninger var næsten ens i de to grupper, mens de samfundsøkonomiske omkostninger var lavere i interventionsgruppen.

Konklusion: Den økonomiske analyse viser, at et interventionsprogram er økonomisk hensigtsmæssigt både for de offentlige kasser og for patienterne. På baggrund af beregningerne må anbefalingen være, at alle patienter, der står på venteliste til de nævnte operationer, tilbydes et rygeinterventionssprogram.

Omkring en tredjedel af alle kirurgiske patienter er rygere. At rygning er en betydende faktor for udvikling af postoperative komplikationer er veldokumenteret [1-4]. Siden 1944, hvor Morton [5] i The Lancet publicerede sin iagttagelse af, at rygere fik langt flere lungekomplika-

tioner end ikkerygere er der publiceret over 400 studier, hvori rygning påvises at være en vigtig risikofaktor for udvikling af lunge- og kredsløbskomplikationer, infektioner og nedsat sårheling postoperativt [6-8]. For patienterne kan muligheden for at reducere risikoen for postoperative komplikationer virke motiverende for ændring af rygevaner. I studier vises det, at målrettet rygeintervention nedsætter andelen af rygere med op til 48% [9]. Det ses samtidig, at effekten af interventionsprogrammet er størst, når interventionen er individuel og intensiv, og der tilbydes nikotinsubstitutionsbehandling [10, 11]. Inden for de senere år er der fremkommet nogle forskningsresultater, der understøtter hypotesen om, at rygerelaterede postoperative komplikationer kan forebygges ved hjælp af rygeintervention 6-8 uger inden kirurgi [12]. Der foreligger også data, der viser, at patienter byder en sådan intervention velkommen [13]. Klinisk er der således gode begrundelser for at indføre rygestopintervention præoperativt. Implementering af sådanne programmer er forbundet med omkostninger. Imidlertid kan patientforløb, der kompliceres af postoperative komplikationer koste mange resurser, af både af menneskelig og økonomisk art. Formålet med denne undersøgelse er derfor at vurdere de økonomiske konsekvenser af at implementere systematisk præoperativ rygeintervention før elektiv ortopædkirurgi.

Materiale og metoder
Patienter

Denne undersøgelse tager udgangspunkt i vort tidligere randomise-

rede studie [12]. I denne undersøgelse blev 166 rygere, som ventede på at få foretaget hofte- eller knæalloplastik, randomiseret til enten en kontrolgruppe (sædvanlig behandling) eller en interventionsgruppe. Seksogfyrre patienter afslog at deltage, og 120 indgik dermed i under-

søgelsen. I interventionsgruppen blev patienterne 6-8 uger før kirurgi tilbudt et intensivt interventionsprogram. Dette bestod i individuelle samtaler med en rygestopinstruktøruddannet sygeplejerske og gratis nikotinsubstitution. Patienter blev fulgt i fire uger postoperativt med henblik på registrering af komplikationer, reoperation og indlæggelses-

tid.

I opgørelsen [12] gennemførte 108 patienter hele behandlingsforløbet inklusive en præoperativ interventionsperiode på otte uger og fire ugers postoperativ opfølgning. Tolv patienter blev enten ikke sat til operation eller fik aflyst operationen. Studiepopulationen til denne sundhedsøkonomiske analyse består således af 52 patienter i kontrolgruppen og 56 patienter i interventionsgruppen.

Omkostningsopgørelse

Ved opgørelsen af omkostningerne ved at udbyde en ydelse, skelnes der traditionelt mellem direkte, indirekte og uhåndgribelige omkostnin-

ger [14]. De direkte omkostninger omfatter det resurseforbrug, der medgår til behandling, mens de indirekte omkostninger omfatter det produktionstab, der er for samfundet, ved at patienter bruger tid på behandling og rekonvalescens i stedet for at bidrage til egentlig værdiskabelse. Endelig omfatter de uhåndgribelige omkostninger værdien af det nyttetab, som patienterne oplever ved behandling eller mangel på samme. I dette studie er hverken de indirekte omkostninger eller de uhåndgribelige omkostninger søgt opgjort. Der er ikke indsam-

let data, der gør det muligt at beregne de indirekte omkostninger, men da de fleste patienter i undersøgelsen ikke er erhvervsaktive pga. alder, kan de antages at være relativt små [6], ligesom de indirekte omkostninger må formodes at være mindst i interventionsgruppen, da denne patientgruppe har færrest postoperative komplikationer. De uhåndgribelige omkostninger er nok betydningsfulde, men i praksis særdeles vanskelige at gøre op på en valid måde. Således fokuseres der i denne omkostningsopgørelse alene på de direkte omkostninger. Til fastsættelse af omkostninger ved komplikationer opgøres diagnoserelateret gruppe (DRG)-takst for re-operationer (DRG 0803, Udskiftning af større led, reoperation).

Omkostninger

De direkte omkostninger kategoriseres her i omkostningerne for den offentlige finansieringskilde og for patienten. For den offentlige finansieringskilde vil der være nogle omkostninger ved at tilbyde rygestopprogrammet og nogle besparelser ved færre komplikationer i forbindelse med operation for de patienter, der er holdt op med at ryge. På længere sigt vil der generelt være besparelser andre steder i sundhedsvæsenet for personer, som permanent holder op med at ryge [15]. De sidstnævnte omkostninger behandles ikke i denne analyse, da der ikke er identificeret specifikke studier, hvori man har estimeret disse for den pågældende patientgruppe. Udeladelsen af disse mindre omkostninger vil utvivlsomt favorisere kontrolgruppen. For patienten, der modtager rygestopbehandling og reducerer tobaksforbruget, vil der være en besparelse på indkøb af cigaretter (det antages her, at amtet afholder udgifterne til nikotinpræparater). Desuden vil der f.eks. være transportomkostninger for både amt og patient. I det følgende opdeles resurseforbruget i hhv. omkostninger til løn, nikotinpræparater, transport og undgåede komplikationer.

Statistisk analyse

Mann-Whitney test og χ2-test blev anvendt til sammenligning mellem de to grupper. Der blev foretaget intention to treat-analyse, og SPSS, version 10,0, blev anvendt.

Resultater

Effekten af rygeintervention, fordelingen af komplikationer og indlæggelsestid for patienterne fremgår af Tabel 1. På baggrund af disse data er de følgende økonomiske analyserer foretaget.

Løn

Personales tidsforbrug tager udgangspunkt i erfaringerne fra studiet på Bispebjerg Hospital, mens timeprisen er taget fra de relevante overenskomster. Patienterne har i gennemsnit fire konsultationer med en sygeplejerske i en periode på 6-8 uger før operationen, hvor interventionen udføres. Hvert besøg varer ca. 35 minutter. Erfaringsmæssigt kan en sygeplejerske på en almindelig arbejdsdag (7,5 time) gennemføre 8-9 patientsamtaler. Baseret på en antagelse om otte besøg, anvendes der 3,75 timer sygeplejersketid pr. patient. Et årsværk for en sygeplejerske udgør 1.924 timer, hvorfra der trækkes 185 timer til ferie, 29,6 timer til feriefridage, og 66,6 timer til søn- og helligdage, således at nettotimetallet for et år bliver 1.642,8 timer. For at beregne omkostningerne forbundet med den tid, som personalegrupperne reelt bruger på patientbehandling, er der yderligere fratrukket 164,3 timer (10%), idet det antages at dække det tidsforbrug, der er forbundet med møder, kurser og lignende. Nettotimetallet for tidsforbrug forbundet direkte med patientbehandling bliver da 1.478,5 timer. Bruttolønnen for en sygeplejerske med gennemsnitlig anciennitet er i 2004 jf. Dansk Sygeplejeråd ca. 340.000 kr. Således udgør den gennemsnitlige timeomkostning for en sygeplejerske 230 kr. Dertil lægges 15% som estimat for overheadomkostninger (15% er den takst, som f.eks. Rigshospitalet anvender ved projekter). Overhead dækker udgifter til administration, lys, varme, lokaler m.m.

Nikotin

Omkostningerne til nikotin afhænger naturligvis af forbruget. I dette studie røg patienterne i gennemsnit 15 cigaretter om dagen [12]. Dette svarer til et forbrug af nikotintyggegummi på 7,5 stk. a 2 mg om dagen. Over otte uger med en pris på ca. 2 kr. pr. stk. (her tages udgangspunkt i Nicotinell Fruit, overtrukne tyggegummi, 2 mg, 24 stk. (blister), som i håndkøb på apoteket koster 46,20 kr.), koster et otteugersforløb 840 kr. Større indkøb reducerer dog prisen betydeligt, hvorfor forløbsomkostningen må betragtes som meget konservativt fastsat. Modsat koster et dagligt forbrug på 15 cigaretter om dagen i otte uger 1.050 kr., hvis der konservativt tages udgangspunkt i 25 kr. pr. pakke a 20 stk. Størstedelen af omkostningen til tobak er naturligvis afgifter, men disse antages at afspejle den generelle samfundsøkonomiske meromkostning, der er forbundet med rygning (hvori dog komplikationer ved operationer ikke antages at være indregnet). Det antages, at de personer, som reducerer deres tobaksforbrug, halverer dette, og af forsigtighedsgrunde antages det, at patienter i rygestopforløbet modtager nikotinprodukter i hele forløbet, selv om de ikke holder op med at ryge.

Transport

Erfaringer fra Bispebjergprojektet [12] viser, at en ud af ti patienter i interventionsgruppen blev transporteret af amtet. Opgørelser fra studiet viste, at sygehuset i gennemsnit internt afregnede ca. 300 kr. pr. patientforløb til transport. Således er de gennemsnitlige amtslige omkostninger til transport pr. patient ca. 50 kr. Hvilke omkostninger patienterne selv har afholdt, kendes ikke, men for ikke at undervurdere omkostningerne ved programmet, antages det, at patienter, der ikke får dækket omkostningerne af amtet, selv afholder omkostninger på 300 kr. pr. forløb.

I Tabel 2 opgøres de samlede omkostninger ved at tilbyde rygestopprogrammet. Som det kan ses, er programmet for det offentlige svagt omkostningsbesparende, da besparelsen ved undgåelse af reoperationerne modsvarer udgifterne ved at tilbyde programmet.

Diskussion af de vigtigste begrænsninger ved analysen
Komplikationer ved operation

Omkostningerne i forbindelse med komplikationer er vanskelige at opgøre. Dette skyldes, at man i DRG-taksterne ikke umiddelbart kan aflæse omkostningsforskellen mellem en operation, hvor der tilstøder en komplikation, og en ukompliceret operation. I princippet kunne man i Sundhedsstyrelsens omkostningsdatabase følge patienter, der havde fået registreret en komplikation, og sammenholde dem med patienter med ukomplicerede operationer, men da det ikke er et krav, at komplikationen registreres, sker dette kun meget sporadisk, hvorfor resultatet af et sådant udtræk ikke umiddelbart ville kunne betragtes som validt. Jævnfør resultatet af Bispebjergstudiet [12] er de mest almindelige komplikationer forskellige sårkomplikationer, men der er også et bemærkelsesværdigt merforbrug af intensive sengedage, ligesom risikoen for reoperation er højere i kontrolgruppen. I DRG-takst-sammenhæng kan kun reoperationerne prissættes direkte (DRG 0803, Udskiftning af større led, reoperation). Disse afregnes med forskellen mellem taksten for en operation og en reoperation (DRG 803-802), idet alle patienter blev reopereret under samme indlæggelse, hvorfor DRG-taksten kun tæller en gang. Hvis patienterne bliver udskrevet mellem operation og reoperation, vil DRG-omkostningerne til reoperationer være over fire gange større. De øvrige komplikationer dækker over en række forskellige komplikationer, hvor dog sårkomplikationer dominerer. I DRG-takst-sammenhæng koster disse komplikationer teknisk set ikke noget, men da de i praksis naturligvis er forbundet med en omkostning, bliver de omkostninger diskuteret under følsomhedsanalysen. For amtet kan der dog være tale om en merudgift, idet omkostninger til rygestopintervention ikke kan medregnes i basisaktiviteten og derfor ikke dækkes af de såkaldte løkkepose-midler, mens det modsatte ikke er gældende for reoperationerne. For patienterne vil der være en besparelse i omkostningerne til tobak, der mere end modregner de private udgifter til transport.

Følsomhedsanalyse

I følsomhedsanalysen fokuserer man særligt på inddragelsen af omkostninger til intensive sengedage. Her tages der udgangspunkt i DRG »Intensiv gruppe I: Simpelt organsvigt i et eller to organer«, som er 6.973 kr. (DRG 2632). Hvis det medtages, at patienterne i kontrolgruppen i gennemsnit har ca. 0,5 flere sengedage på en intensiv afdeling end patienterne i rygeophørsgruppen, vil den besparelse være større end forskellen i omkostningerne til reoperationerne. Man kunne også have inddraget omkostningerne til infektioner, som der er langt flere af i kontrolgruppen, men da de er svære at udskille fra de øvrige omkostninger i en DRG-gruppe, er de af forsigt ighedsmæssige grunde udeladt. I praksis er der næppe tvivl om, at besparelsespotentialet er betydeligt større, end det som er præsenteret i denne analyse.

Konklusion

På baggrund af den økonomiske analyse kan der næppe være tvivl om, at et rygeophørsprogram for patienter, der venter på hofte- eller knæledsalloplastik, er økonomisk hensigtsmæssigt både for de offentlige kasser og for patienterne. I analysen er der foretaget meget konservative beregninger af besparelserne ved de observerede reduktioner i reoperationer og komplikationer over en meget kort tidsperiode, og selv da findes det, at programmet er omkostningsbesparende. I et samfundsøkonomisk perspektiv må anbefalingen således være, at alle patienter, der står på venteliste til de nævnte operationer, tilbydes et rygeinterventionsprogram. I et sygehusperspektiv kan det dog udgøre en hindring, at aktivitet i form af især reoperationer medregnes i DRG-betaling, mens forebyggelsesaktiviteter ikke honoreres.

Ann M. Møller, Anæstesiologisk Afdeling, Amtssygehuset i Herlev, DK-2730 Herlev.

E-mail: annmo@herlevhosp.kbhamt.dk

Antaget: 16. juli 2005

Interessekonflikter: Ingen angivet