Skip to main content

Sundhedspolitiske analyser - bidrag til samfundsmæssig selvrefleksion

Professor Signild Vallgårda Københavns Universitet, Institut for Folkesundhedsvidenskab, Afdeling for Sundhedstjenesteforskning

17. aug. 2009
8 min.

Humanistisk og samfundsvidenskabelig forskning kan bl.a. bruges til kritisk at overveje den sundhedspolitik, som føres i et givet land. Ikke mindst for det personale og de beslutningstagere, som har ansvaret for politikkens udformning og forvaltning i det daglige, kan det være nyttigt at få redskaber til at reflektere over det, som måske opleves som selvfølgeligt. Forskerne kan bidrage hertil, fordi de har muligheder for at se på samfundsmæssige fænomener med et andet blik og stille uventede og måske endda uønskede spørgsmål.

Et andet ståsted

Ønsker vi at stille spørgsmål til det givne, er udfordringen med et tysk begreb at skabe Verfremdung . Eftersom vi ikke, som en anden Münchausen , kan hive os selv op ved håret og ud af tid og rum til en privilegeret position, hvorfra vi kan betragte - i dette tilfælde - sundhedspolitikken, må vi bruge andre midler. Udfordringen ligner den, Per Kirkeby har formuleret om kunstnernes arbejde, at »... for den enkelte kunstner er gennembruddet til det anderledes syn momentant og forpligtigende, og sætter kunstneren ved siden af ...« (Louisiana, 2008). Sådanne gennembrud kan forskere også opleve. Vores metoder (og vores fantasi) sætter os nogle gange i stand til i glimt at se nye sammenhænge og vinkler, og vi er - som kunstnerne - forpligtede til at udnytte og forfølge ideerne og bidrage til en ny erkendelse. Men vi kan også gå mere systematisk til værks.

Historisk forskning er et eksempel på en sådan metode. »As well as making the past comprehensible in more complex and critically informed ways, we understand that a fundamental purpose of history is to make the present strange « [1]. Det samme gælder komparative analyser. I begge tilfælde bliver det nuværende eller hjemlige mindre selvfølgeligt. Endelig kan brug af teori hjælpe os til at stille nye spørgsmål og se nye sammenhænge.

Fri forskning

Forskere har med andre ord i mine øjne pligt til at stille andre spørgsmål end dem, politikere og andre involverede stiller. Chancen for, at dette sker, er størst, når forskerne selv formulerer deres spørgsmål. Strategiske satsninger og opdragsforskning er utilstrækkelige, fordi politikere og fondsbestyrelser her ofte definerer forskningsfelterne og ofte nøje afgrænser de temaer, som skal undersøges. Målrettet forskning har naturligvis sin berettigelse, men den har en anden funktion.

Forskningsresultaterne må gøres tilgængelige på dansk

Stort set ingen politikere, meget få embedsmænd og journalister, ja endda meget få forskere fra andre discipliner læser de internationale fagfællevurderede tidsskrifter. Hvis forskningen skal bidrage til den samfundsmæssige selvrefleksion på en kvalificeret måde, skal den også formidles uden for forskerverdenen og på det nationale sprog, dvs. i Danmark på dansk. Og der skal mere til end den tekst, der kan rummes i en aviskronik. Hele argumentationen og dokumentationen skal være fremlagt og tilgængelig for de interesserede borgere og politikere.

Er sundhedsfremme nyt og mindre styrende - et eksempel på en sundhedspolitisk analyse

Det følgende er et eksempel på, hvordan og historie og teori kan bruges til at stille spørgsmål på et sundhedspolitisk felt som forebyggelse og sundhedsfremme. Blandt fagfolk og politikere er den opfattelse ret udbredt, at den formynderiske stats sundhedsmæssige forskrifter fra 1940'erne og fremefter af typen »Ro, Renlighed og Regelmæssighed« er fortid. I stedet har vi fået en mere liberal stat, som overlader det til den enkelte borger at leve det liv, vedkommende foretrækker. Spørgsmålet er dog, om New Public Health og sundhedsfremme indebærer mindre styring end den forebyggelse, der blev udøvet før 1980'erne.

Det teoretiske udgangspunkt for min analyse er magtteori. Forebyggelse kan ses som magtudøvelse forstået som, at A får B til at gøre noget, som B ellers ikke ville have gjort. Den er i denne form ikke i sig selv hverken negativ eller positiv. Magtudøvelse kan foregå ved, at man søger at ændre menneskers handlinger gennem appeller til deres ønsker og til deres egenskaber, f.eks. pligtfølelse, ansvarlighed, lydighed, fornuft, forfængelighed og skam. Den kan også ske ved bestræbelser på at ændre, hvad de pågældende vil og kan gennem at motivere, holdningsændre, opdrage, øge deres handlekompetence eller styrke deres resurser. På engelsk taler man om empowerment og enablement . Endelig kan det ske ved at ændre de forhold, som mennesker lever under.

New Public Health blev lanceret sammen med begrebet sundhedsfremme i forbindelse med Ottawa-deklarationen fra 1986. Heri hed det: »Sundhedsfremme er den proces, som gør mennesker i stand til i højere grad at være herre over og forbedre deres sundhedstilstand« [2]. Denne formulering blev af mange betragtet som et brud med tidligere forebyggelsesmetoder. F.eks. skrev Finn Kamper-Jørgensen, at »Før-orienteringen (før Ottawa) ... Ekspertorientering går på, at eksperten taler til dig - ikke med dig« [3]. Mens der i sundhedsfremme bl.a. ifølge Sundhedsstyrelsen »fokuseres på mobilisering af ressourcer, handlekompetencer og mestringsstrategier« [4]. Den nye forebyggelse indebærer således, dels at mennesker selv tager ansvar og handler for at forbedre deres sundhed, dels mindre ekspertstyring og færre forskrifter. Dette opfattes som et fremskridt af de fleste.

Det kan diskuteres, om disse er nye fænomener. Fokus på borgernes egen deltagelse i sundhedsfremme finder man også i 1939, hvor den daværende medicinaldirektør Johannes Frandsen skrev: »det sygdomsforebyggende og sundhedsbevarende Arbejde (kan) ikke gennemføres til Bunds uden Medvirken af hver enkelt i vort Samfund, og denne Medvirken forudsætter Forstaaelse af Arbejdets Midler og Maal« [5]. Og professor i hygiejne Poul Bonnevie skrev i 1951 om det, vi i dag ville karakterisere som den motiverende samtale: »den personlige vejledning og påvirkning, som ikke blot giver konkret viden, men som ... også giver forståelse af, at denne viden virkelig skal udnyttes, skaber mentaliteten og dermed fremelsker trangen til virkelig at følge rådene« [6]. Disse to citater alene udgør naturligvis ikke en dokumentation, men de kan illustrere min påstand om, at der var sundhedsfremmetænkning længe før Ottawa.

Forekommer der mindre magtudøvelse i form af ekspertstyring og færre direkte forskrifter i dag end for 50 år siden? Bestræbelser på at forme menneskers ønsker og egenskaber har været udtalt i de senere årtiers forebyggelse og sundhedsfremme, bl.a. i bestræbelserne på at motivere og skabe handlekompetence . En metode, som ofte fremhæves i forbindelse med sundhedsfremme, er den såkaldt motiverende samtale, som beskrives sådan: Det er »non-direktiv vejledning baseret på en interaktion mellem to mennesker, der sigter på at ændre eller modificere adfærd hos den hjælpsøgende« [7]. Her siges, at der ikke skal styres, men samtidig er målet at ændre de pågældende menneskers adfærd. En tilsvarende modsætning kan man finde i regeringens folkesundhedsprogram, hvor den på den ene side hævder, at »... afgørende er, at den enkeltes selvbestemmelse respekteres. Det offentlige skal ikke styre vores liv«. Men i samme åndedrag siges, at »... middellevetiden skal øges markant. Antallet af år med god livskvalitet skal øges« [8]. Borgerne skal altså vælge det sunde. Styringsambitionerne er udtalte, omend regeringen ikke helt vil vedkende sig dem.

I dag forekommer der desuden en omfattende, åben bestræbelse på ekspertstyring med forskrifter, der er formuleret i bydemåde: Knæk smøgen! 30 minutters fysisk aktivitet om dagen. 14 og 21 genstande. 6 om dagen - spis mere frugt og grønt! Barnet bør deltage i familiens måltider. Læg uret væk! Det er ikke nødvendigt at bruge faste ammetider til fuldbårne raske børn.

Konklusion

Konklusionen på den analyse, som der kun er givet brudstykker af her, er, at styringsambitionerne på det sundhedspolitiske område gennem de senere år har været voksende. Flere borgere er blevet genstand for styring, de bliver styret på flere områder, og det sker gennem en kombination af stadig flere forskrifter og flere appeller og forsøg på at få borgerne til at styre sig selv [9, 10].

Mulige refleksioner på baggrund af analysen er, at det historiske perspektiv kan vise, at den stærke kontrastering mellem før og nu giver et fortegnet billede af styringsmetoderne i begge perioder. Den kan øge opmærksomheden på, at de metoder, nogle tager afstand fra som ekspertstyring og forskrifter, er hyppigt forekommende i dag, og dermed kan den skabe en refleksion på et andet vidensgrundlag over de brugte styringsmetoders ønskelighed og egnethed. Det teoretiske perspektiv kan skabe opmærksomhed på, at der forekommer meget styring i forebyggelse og sundhedsfremme, hvilket ikke i sig selv er et problem. Den refleksion, som analysen kan give anledning til er, hvor meget og hvad, der skal styres, og hvem der skal styre. Og om det er ønskeligt, at der bliver styret, samtidig med at det hævdes, at det ikke sker? Ønsker vi åben eller fordækt styring?

Korrespondance: Signild Valgårda, Institut for Folkesundhedsvidenskab, Afdeling for Sundhedstjenesteforskning, DK-1014 København.

E-mail: s.vallgarda@pubhealth.ku.dk

Antaget: 29. marts 2009

Interessekonflikter: Ingen

Artiklen er skrevet på basis af forfatterens professortiltrædelsesforelæsning for at belyse aktive frontlinjeforskningsområder i Danmark.



Summary

Summary Health political analyses - contributing to societal self-reflection: Ugeskr Læger 2009;171(34):2395-2397 An important task for historical and social-science research is to facilitate reflections on what is going on in politics and in society in general. To foster such reflection, researchers should be able to freely ask questions without interference from politicians and research funds. And research should be published not only internationally, but also in the national languages. It is shown that governing technologies in health promotion have not changed substantially during the last century, but that the governing ambitions have increased. This may lead to reflections over which governing technologies are considered appropriate and defendable.

Referencer

  1. Bashford A, Hooker C. Introduction. Contagion, modernity and postmodernity. I: Bashford A, Hooker C, eds. Contagion. Historical and cultural studies. London: Routledge, 2001:1-12.
  2. WHO. Ottowa charter for health promotion Canada, Ontario, Ottowa: WHO, 1986.
  3. Kamper-Jørgensen, F. Det forebyggende sundhedsarbejde. Forebyggelsesbegreber og forebyggelsesprogrammer. I: Kamper-Jørgensen F, Almind G, red. Forebyggende sundhedsarbejde, 4 udgave. København: Munksgaard. 2002:17-51.
  4. Sundhedsvæsenets begrebsbase: Folkesundhed. København: Sundhedsstyrelsen, 2005.
  5. Frandsen, J. Vi skal værne om Sundheden, Den store Sundhedsudstilling. København: Berlingske Tidende og Arthur Jensens Forlag 1939:8-10.
  6. Bonnevie, P. Fremtidens sundhedsmæssige opgaver. I: Samfundet og folkesundheden, København 1951:7-21.
  7. Mabeck, CE. Introduktion til den motiverende samtale. København:Munks- gaard, 2005.
  8. Regeringen. Sund hele livet. København: Regeringen, 2002.
  9. Vallgårda S. Folkesundhed som politik. Danmark og Sverige 1930 til i dag. Århus: Aarhus Universitetsforlag, 2003.
  10. Vallgårda S. Widening the scope - targeting the interventions - creating risk groups. Maternal and child health in Denmark and Sweden from 1930s and onwards. J Epi Comm Health 2008;62:382-6.