Svær trombocytopeni i efterforløbet af dyb venøs trombose

Idiopatisk trombocytopenisk purpura (ITP) skyldes en immunmedieret destruktion af trombocytterne. Dette sker især B-celle-medieret og ved immunmedieret hæmning af megakaryocytterne. Årsagen er ukendt, og ITP betragtes som en udelukkelsesdiagnose. Incidensen er 22 pr. mio. personer pr. år [1]. Behandlingen består af steroider, trombocyttransfusion og intravenøst givet immunglobulin (IVIG). Ved manglende respons findes en række øvrige medicinske regimer, alternativt splenektomi [1]. Et trombocytniveau < 30 mia./l skal behandles, og om der
foretages transfusion eller ej, afgøres af, om der er blødningssymptomer eller ej [1].

Dyb venøs trombose (DVT) har en incidens på 1,92 pr. 1.000 personer pr. år [1]. Årsagen er en ændring i en eller flere af de faktorer, som indgår i Virchows triade: flowændring, endotelskade eller hyperkoagulationstilstand. Diagnosen stilles vha. Wells score og ultralydskanning [1]. På mistanke om DVT behandler man med lavmolekylært heparin. Hvis diagnosen verificeres, behandles der med K-vitamin-antagonist, alternativ rivaroxaban [1].

SYGEHISTORIE

En 74-årig, tidligere rask mand fik DVT og blev behandlet med dalteparin. Samtidig blev der påbegyndt behandling med marevan. Endvidere blev diagnoserne erysipelas og atrieflimren stillet. Dette blev behandlet med hhv. clindamycin og penicillin samt metoprolol og digoxin. Der blev taget blodprøver, og resultaterne kan ses i Tabel 1.

Efterfølgende fik patienten epistaxis. Den objektive undersøgelse viste: højresidig epistaxis, petekkier på venstre nedre kvadrant af abdomen, ingen splenomegali, perifer lymfadenopati eller makrohæmaturi. Anamnestisk blev der angivet træthed og almen utilpashed.

Arbejdsdiagnosen blev ITP eller heparininduceret trombocytopeni (HIT) II. Man behandlede med SAG-M, trombocyttransfusioner og fondaparinux. Marevan blev seponeret.

Man fandt normal leukocytkoncentration, ingen tegn til blødning eller intravasal hæmolyse, upåfaldende azotæmiparametre og fravær af antistoffer mod heparin, hvilket afklarede de differentialdiagnostiske overvejelser som knoglemarvsdepression, forbrugstrombocytopeni, hæmolytisk uræmisk syndrom/trombotisk trombocytopenisk purpura (TTP), Evans syndrom og HIT II (Figur 1). Endvidere havde patienten negative virusparametre, og et blodudstryg var uden skistocytter.

Billeddiagnostisk blev der fundet pleural ansamling, pulmonale infiltrater og hæmatom i m. psoas. En knoglemarvsbiopsi viste normale megakaryocytter, hvilket var foreneligt med ITP. Behandling med prednisolon, tranexamsyre, engansdosisprivigen samt trombocyt- og SAG-M-transfusioner gav ingen bedring. Terapiskifte til dexamethason og bagefter mycophenolsyre gav respons. Der blev givet antitrombotisk terapi i form af dalteparin og acetylsalicylsyre. Baggrunden for patientens anæmi, lungeinfiltrater og pleuralansamling blev ikke klarlagt, men kontrolleret, og der skete en normalisering af hans tilstand.

DISKUSSION

Der beskrives et tilfælde af ITP hos en patient med petekkier og epistataxis som de eneste debutsymptomer. Dette er klassisk for ITP, selv ved udtalt trombocytopeni. Blødning i centralnervesystemet er sjælden [1].

Ved behandling af ITP med IVIG øges risikoen for arterielle tromber, herunder akut myokardieinfarkt, hvilket er beskrevet i flere tilfælde [2]. Behandling med romiplostim kan udløse en DVT [1]. Således ses der både venøse og arterielle tromber som følge af behandling af ITP.

Man ved, at infektion er en mulig udløsende faktor for DVT [1], her erysipelas. Hos denne patient var arbejdsdiagnosen HIT. Dog ses der sjældent så udtalt trombocytopeni ved HIT [1]. Incidensen af HIT angives at være 0,5-5% for patienter, der bliver behandlet med ufraktioneret heparin, mens den for patienter, som bliver behandlet med lavmolekylært heparin, er ti gange lavere [1]. Endvidere vides det, at HIT er associeret med øget risiko for trombose pga. dannelse af komplekser mellem heparin og pladefaktor 4. Antistoffer mod disse komplekser fører til mikrotromber [1].

HIT, TTP, sepsis, dissemineret intravaskulær koagulation, hæmolyse + forhøjede leverenzymværdier + lavt antal blodplader (HELLP), systemisk lupus erythematosus og underliggende malign lidelse er associeret med tromboemboliske tilfælde, i modsætning til hvad der gælder for ITP [1, 3]. Behandlingen af øget risiko for tromboembolier og blødningstendens er vanskelig, og risikofaktorerne bør afvejes i hver enkelt situation.

Der er ikke i litteraturen beskrevet en association mellem ITP i efterforløbet af DVT. Der er dog beskrevet tilfælde med ITP i efterforløbet af HIT [4]. Derudover er der beskrevet tilfælde, hvor der er set
positive heparinantistoffer, som pga. vedvarende trombocytopeni og manglende respons på seponering af heparin er blevet tolket som ITP. Endvidere ses der respons på behandling [5]. Tilstanden for patienten i sygehistorien kan også passe til dette, bortset fra at han ikke blev testet positiv for heparinantistoffer på noget tidspunkt. Han kan også have haft to lidelser, som begge kan være udløst af svær infektion, hvilket er overvejende sandsynligt. Patienten blev efterfølgende behandlet med fragmin og fik ikke tromboser e.l., efter at der blev påbegyndt behandling med lavmolekylært heparin.

KORRESPONDANCE: Christina Frøslev-Friis, Anæstesiologisk Afdeling, Sønderborg Sygehus, Sydvang 1, 6400 Sønderborg. E-mail: cfroeslevfriis@dadlnet.dk

ANTAGET: 10. oktober 2012

FØRST PÅ NETTET: 4. marts 2013

TAKSIGELSE: Gabor Graehn, Nefrologisk Afdeling, Sygehus Sønderjylland, takkes for gennemlæsning af manuskript og for faglige indspark.

INTERESSEKONFLIKTER: Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk