Content area

|
|

Sygdom og livskvalitet hos voksne med Duchennes muskeldystrofi

Forfatter(e)

Atle Vigild Lomstein & Anette Torvin Møller

Neurologisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital

Ugeskr Læger 2022;184:V10210776

Duchennes muskeldystrofi (DMD) er en neuromuskulær sygdom, der kræver en velkoordineret tværdisciplinær opfølgning og behandling. Patienterne har fra fødslen progredierende funktionstab kulminerende i respiratorbrug, fuldtidskørestols- og hjælperbehov og hjertesvigt med tidlig død som følge. Studier har på trods af det vist stor diskrepans mellem patienters selvrapporterede livskvalitet og livskvaliteten vurderet af pårørende og sundhedspersoner. Denne forskel vil potentielt set kunne være betydende i klinisk beslutningstagning og resultere i over- eller underbehandling.

Hovedbudskaber

  • Patienter med Duchennes muskeldystrofi lever med svær funktionsnedsættelse og komorbiditet.

  • Trods sygdommens sværhedsgrad er den selvrapporterede livskvalitet høj og stort set upåvirket af forværringer i sygdommen.

  • Livskvaliteten vurderes af pårørende og sundhedspersoner som værende lavere end af patienten selv, hvilket potentielt kan forringe kliniske vurderinger og behandlingstilbud.

I denne artikel vil vi kort redegøre for sygdomsmanifestationer og herefter diskutere livskvalitet hos voksne med DMD. Formålet er at give læger uden for det neurologiske speciale mulighed for at få en fælles forståelse for behov og problemstillinger hos patientgruppen.

BAGGRUND FOR DUCHENNES MUSKEDYSTROFI

DMD er en arvelig sygdom med X-bunden arvegang. Sygdommen skyldes defekt dystrofin, hvis rolle er central i forankringen af muskelcellers cytoskelet [1]. Det er den hyppigste muskelsygdom blandt drenge og har en incidens på 1:3.800-6.300 levendefødte drenge. Pga. det svære sygdomsforløb er prævalensen blandt drenge og mænd i baggrundsbefolkningen kun 8:100.000. Fænotypen er afhængig af, hvilken mutation der er tale om. Visse genotyper giver mildere forløb, hvilket skyldes tilstedeværelsen af små mængder dystrofin i muskelcellerne, mens andre fænotyper medfører mentale vanskeligheder og psykisk komorbiditet [2].

På verdensplan er den gennemsnitlige levealder omkring 20 år for patienter, der ikke tilbydes respiratorbehandling og 30 år for patienter, der tilbydes respiratorbehandling [3].

Danske patienter med DMD diagnosticeret 1972-1976 havde på diagnosetidspunktet en 15-årsoverlevelse på 51,7%. For patienter diagnosticeret 1985-1990 var 15-årsoverlevelsen steget til 76,5%. Mortalitetsraten faldt fra 4,7 til 2,6 pr. 100 risikoår mellem perioderne 1977-1981 og 1997-2001. Dette afspejler formentlig indfasningen af respiratorbehandling i DMD-populationen i perioden 1978-1990 og åbningen af to nationale respirationscentre i perioden 1984-1990 [4].

I takt med at gennemsnitslevealderen er steget, er risikoen for hjerterelaterede dødsfald (dilateret kardiomyopati og maligne arytmier) steget markant. Før indfasningen af respiratorbehandling forårsagede lungerelateret sygdom næsten 100% af mortaliteten. I dag udgør hjerterelaterede dødsfald godt 40% af mortaliteten [5].

Binyrebarkhormonbehandling er standard of care. Evidensen for behandlingen blev etableret i 1970’erne og 1980’erne. Den udskyder tabet af gangfunktionen, udskyder noninvasiv ventilation (NIV)- og respiratorbehandling og forlænger levealderen med flere år [6]. Behandlingen påbegyndes før puberteten og fortsættes ofte ind voksenlivet. I Danmark behandles patienter med deflazacort, da der er vist en bedre effekt i bevarelse af gangfunktion [7] og mindre grad af vægtøgning [8] end ved prednisolonbehandling (Figur 1).

SYGDOMSMANIFESTATIONER

I løbet af barndommen, teenageårene og voksenlivet vil patienter med DMD opleve tiltagende generaliseret kraftnedsættelse. Trods fokuseret rehabilitering og behandling med binyrebarkhormon mister næsten alle patienter gangfunktionen, før de bliver 18 år.

Der er øget hyppighed af intellektuel svaghed, ADHD, autisme, epilepsi og dysleksi [2] ved bestemte subtyper af DMD, hvor dystrofinproduktet dp71 ikke produceres. Dp71 fungerer som membranprotein i astrocytter [9] og spiller muligvis en rolle i neuronal differentiering. Den gennemsnitlige intelligenskvotient for patienter med DMD ligger en standarddeviation under gennemsnittet i baggrundsbefolkningen [10].

Voksne med DMD bliver tiltagende afhængige af døgnbemandede hjælperhold for at opretholde daglig livsførelse og betjene hjemmerespirator (Figur 2). Derudover vil patienterne opleve en række sekundære sygdomsmanifestationer: 1) Skoliose og kontrakturer som følge af nedsat muskelkraft [11], 2) Osteoporose grundet manglende belastning af knoglevævet og mangeårig behandling med binyrebarkhormon [12], 3) Metaboliske problemer og risiko for udvikling af diabetes mellitus type 2 pga. nedsat fysisk aktivitet og behandling med binyrebarkhormon, 4) Respiratorisk insufficiens vil skabe CO2-ophobning og lede til en katabolsk tilstand hos patienten. Dette resulterer i undervægt, indtil sufficient luftvejsstøtte kan etableres. Derfor kan patienten med DMD svinge mellem tilstande af overvægt og undervægt, som forværres af dysfagi. Samtidig er kropsvægten for de flestes vedkommende under 40 kg [13], 5) Ændret metabolisme, lav kropsvægt og hyppig polyfarmaci øger risikoen for overdosering for heraf følgende nosokomielle skader. Denne risiko synes at være særligt stor i forbindelse med indlæggelser. Manglende erfaring blandt det sundhedsfaglige personale synes ikke udelukkende at kunne tilskrives dette. Der er blandt andet kasuistisk beskrevet flere tilfælde af akut, fulminant leversvigt hos patienter med DMD, der i forhold til deres vægt er behandlet med terapeutiske doser paracetamol [14, 15].

Den indviklede patientprofil nødvendiggør en tværfaglig og tværsektoriel opfølgning. Siden 2010 har The DMD Care Considerations Working Group, en international ekspertgruppe finansieret af det amerikanske Centers for Disease Control and Prevention, publiceret behandlingsvejledninger for alle indsatsområder og vejledt i koordinationen af opfølgning og pleje [11, 13, 16]. I Danmark sker opfølgningen i høj grad som samarbejde mellem Rehabiliteringscenter for Muskelsvind, de neurologiske afdelinger, respirationscentrene og kardiologisk afdeling på Rigshospitalet og Aarhus Universitetshospital.

LIVSKVALITET

Livskvalitet er et vigtigt element i de etiske overvejelser for støttende og livsforlængende behandling ved svære kroniske sygdomme. For de fleste klinikere vil det vægte tungt, om en given behandling vil bidrage til, at patienten kan leve et liv i værdighed [17]. Vurdering af patientens livskvalitet ligger forud for tilbud af en given behandling eller beslutning om behandlingsloft, eksempelvis i form af forbedring af quality adjusted life years [18].

Disse overvejelser nødvendiggør derfor, at klinikerne har de fornødne redskaber til at lægge et behandlingsloft. Et klart defineret livskvalitetsbegreb og en eksploration af dette er kernen i disse redskaber. Livskvalitet defineres af Dijkers som »at få opfyldt ens individuelle behov og ønsker i rimelig grad; en tro på, at livet tilbyder eller mangler den rette balance af udfordringer og succeser i de områder, der er personligt fremtrædende; og lykke og tilfredsstillelse over, at livet leverer alt eller det meste af det, der er forventet eller ønsket« [19].

Livskvalitet ved Duchennes muskeldystrofi

Undersøgelser af voksne med DMD de seneste 30 år viser, at tilfredsheden med livet gennemgående er høj. I et studie fra 2015 har man undersøgt data vedrørende livskvalitet hos 770 patienter med DMD (heriblandt 220 > 16 år gamle) fra Tyskland, Italien, England og USA [20]. De finder, at helbredsrelateret livskvalitet (health-related quality of life (HRQoL)) falder fra barnealderen til voksenalderen i takt med forværringen af sygdommen. I PedsQL Neuromuscular Module scores symptomer og indskrænkning af dagligdags funktioner, og selvrapporteret livstilfredshed tages ikke i betragtning. Til trods for dette finder forfatterne i studiet, at HRQoL i alle aldersgrupper scores lavere af pårørende end af patienten selv. Ydermere undersøges patienternes mentale helbredsstatus, som scores til at være god i alle aldersgrupper. Selv i gruppen af svært immobiliserede voksne vurderes over 50% at være glade og interesseret i livet. Over 80% vurderes til at være nogenlunde glade. Kun få procent vurderes til at være ulykkelige i en sådan grad, at livet ikke synes værd at leve.

Når muskelsymptomerne begynder at blive fremtrædende, er den psykosociale HRQoL-profil hos drenge med DMD dårligere end hos raske jævnaldrende. Den psykosociale profil hos teenagere og voksne mænd er ikke signifikant anderledes end for jævnaldrende raske, fraset på områder, der vedrører social inklusion [21].

Patienter med Duchennes muskedystrofi kan med hjælper­ordning og hjælpemidler leve et selvstændigt liv.Patienter med Duchennes muskedystrofi kan med hjælper­ordning og hjælpemidler leve et selvstændigt liv.

Patienten er afhængig af hjælperholdet til betjening af NIV. Denne afhængighed øges ved overgangen til invasiv mekanisk ventilation ved respirator. Patienterne oplever dog samtidigt stor grad af uafhængighed, da de er mindre trætte og kan allokere ressourcer til de områder af deres liv, der indeholder betydning for dem [22]. Hjælperhold og hjælpemidler er essentielle for oplevelsen af autonomi hos patienterne. I andre undersøgelser har overgangen til invasiv mekanisk ventilation heller ikke været forbundet med et fald i selvrapporteret livstilfredshed [23]. Binyrebarkhormonbehandling medfører mange bivirkninger, hvilket kan have negative helbredsmæssige konsekvenser. Modsat forsinker behandlingen sygdomsmilepæle og forlænger dermed perioden, hvori patienten har mere autonomi.

Danske patienter med Duchennes muskeldystrofi

I et dansk studie fra 2009 har 65 patienter med DMD besvaret et længere semistruktureret spørgeskema [24]. Man fandt, at den gennemsnitlige voksne DMD-patient er afhængig af mekanisk ventilation, er særdeles indskrænket i sin bevægelighed, har et lavt uddannelsesniveau, sjældent får et arbejde og næsten aldrig stifter familie. 38,5% har svære smerter dagligt, og 52,4% er indskrænket i deres daglige aktiviteter pga. træthed.

De fleste har 24-timers hjælperordning og deltager aktivt i de daglige aktiviteter. Næsten alle ser deres familie på ugentlig basis og deres venner regelmæssigt. Kun 25% af de 18-23-årige har seksuel erfaring. I gruppen af patienter over 24 år har over halvdelen set en prostitueret. 83,1% vurderer deres livskvalitet som glimrende, og under 25% er bekymret for fremtiden eller for deres sygdom.

Bestemmelse af livskvalitet

Der har i den sidste halvdel af det 20. århundrede været tiltagende opmærksomhed på livskvalitetsbegrebet [25] og brugen af livskvalitet som endemål i kliniske studier. De fleste undersøgelser af livskvalitet hos patienter med DMD er foretaget med spørgeskemaer, hvor evidensen for den strukturelle og indholdsmæssige validitet mangler [26]. Som tidligere beskrevet indeholder mange af HRQoL-skemaerne i høj grad spørgsmål, der omhandler enten fysisk aktivitet eller har et stort fokus på det fysiske helbred med meget lidt fokus på de fornødne psykosociale aspekter. Mange skemaer er blevet konstrueret uden inddragelse af patienterne selv.

Alt dette bidrager til at forstærke »the disability paradox« [27], hvor patienter med svær morbiditet har høj livskvalitet – en livskvalitet, der af omverdenen konsekvent vurderes som lav. Der synes at være en nær sammenhæng mellem, hvordan vi ser på livskvalitetsbegrebet, og hvad der faktisk måles. Dette afspejles i de fleste HRQoL-skemaer, hvor den faktiske sygdomsbyrde vejer tungt, i forhold til hvordan livskvaliteten vurderes [28]. Det vil for de fleste raske give mening, at livskvaliteten falder i takt med øget morbiditet, da muligheden for at få opfyldt individuelle behov og ønsker aftager. For patienter, der har været kronisk syge siden barndommen eller fødslen, er udgangspunktet et helt andet. Dermed vil udfaldet for en ellers rask kliniker ofte ikke være intuitivt [29]. Dette imødekommes ved patientinddragelse i udviklingen af HRQoL-skemaer. Severe Respiratory Insufficiency Questionnaire er udviklet på denne måde og viser høj testvaliditet [30].

KONKLUSION

Trods svær komorbiditet er den selvrapporterede livskvalitet høj for voksne med DMD og ikke påvirket i nævneværdig grad af forværringer i sygdommen. Derimod tyder studier på, at livskvaliteten vurderes som betydeligt dårligere af pårørende og omsorgspersoner fra sundhedsvæsenet end af patienterne selv. Den forventede levealder hos patienter med DMD er højere i Danmark end resten i verden og stigende globalt. Tværfaglige undersøgelser af populationen og individualisering og specialisering af behandlingen med inddragelse af patienten i beslutningsprocesserne er nødvendige i de næste årtiers behandling af patienter med DMD.



Korrespondance Atle Vigild Lomstein. E-mail: atllom@rm.dk
Antaget 30. marts 2022
Publiceret på ugeskriftet.dk 30. maj 2022
Interessekonflikter ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på ugeskriftet.dk
Referencer findes i artiklen publiceret på ugeskriftet.dk
Artikelreference Ugeskr Læger 2022;184:V10210776

Reference: 
UgeskrLæger 2022;184:V10210776
Blad nummer: 
Sickness and quality of life in adults with Duchenne muscular dystrophy

Atle Vigild Lomstein & Anette Torvin Møller

Ugeskr Læger 2022;184:V10210776
Duchenne muscular dystrophy (DMD) is a rare inherited disease. Most patients are unable to move independently and rely on respiratory support before the age of thirty. They suffer from contractures, cardiomyopathy, and osteoporosis. Many adults with DMD experience severe pains daily and have a limited social life, compared to healthy peers. Adult patients with DMD are satisfied with life, see themselves as happy and independent. Care providers rate quality of life lower than the patients do themselves. This review aims to help clinicians be aware of this bias when considering invasive and life-prolonging procedures.

Referencer

  1. Darras BT, Urion DK, Ghosh PS. Dystrophinopathies. I: Adam MP, Ardinger HH, Pagon RA et al, red. GeneReviews. University of Seattle, 1993-2014. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1119/ (12. feb 2022).

  2. Naidoo M, Anthony K. Dystrophin Dp71 and the Neuropathophysiology of Duchenne Muscular Dystrophy. Mol Neurobiol. 2020;57(3):1748-67.

  3. Landfeldt E, Thompson R, Sejersen T et al. Life expectancy at birth in Duchenne muscular dystrophy: a systematic review and meta-analysis. Eur J Epidemiol. 2020;35(7):643-53.

  4. Jeppesen J, Green A, Steffensen BF et al. The Duchenne muscular dystrophy population in Denmark, 1977-2001: prevalence, incidence and survival in relation to the introduction of ventilator use. Neuromuscul Disord. 2003;13(10):804-12.

  5. Birnkrant DJ, Ararat E, Mhanna MJ. Cardiac phenotype determines survival in Duchenne muscular dystrophy. Pediatr Pulmonol. 2016;51(1):70-6.

  6. Bach JR, Martinez D, Saulat B. Duchenne muscular dystrophy: the effect of glucocorticoids on ventilator use and ambulation. Am J Phys Med Rehabil. 2010;89(8):620-4.

  7. Griggs RC, Miller JP, Greenberg CR et al. Efficacy and safety of deflazacort vs prednisone and placebo for Duchenne muscular dystrophy. Neurology. 2016;87(20):2123-31.

  8. Bello L, Gordish-Dressman H, Morgenroth LP et al. Prednisone/prednisolone and deflazacort regimens in the CINRG Duchenne Natural History Study. Neurology. 2015;85(12):1048-55.

  9. Tadayoni R, Rendon A, Soria-Jasso LE et al. Dystrophin Dp71: the smallest but multifunctional product of the Duchenne muscular dystrophy gene. Mol Neurobiol. 2012;45(1):43-60.

  10. Ricotti V, Mandy WP, Scoto M et al. Neurodevelopmental, emotional, and behavioural problems in Duchenne muscular dystrophy in relation to underlying dystrophin gene mutations. Dev Med Child Neurol. 2016;58(1):77-84.

  11. Birnkrant DJ, Bushby K, Bann CM et al. Diagnosis and management of Duchenne muscular dystrophy, part 2: respiratory, cardiac, bone health, and orthopaedic management. Lancet Neurol. 2018;17(4):347-61.

  12. Guzmán ORC, García ALC, Rodríguez-Cruz M. Muscular dystrophies at different ages: metabolic and endocrine alterations. Int J Endocrinol. 2012;2012:485376.

  13. Birnkrant DJ, Bushby K, Bann CM et al. Diagnosis and management of Duchenne muscular dystrophy, part 1: diagnosis, and neuromuscular, rehabilitation, endocrine, and gastrointestinal and nutritional management. Lancet Neurol. 2018;17(3):251-67.

  14. Lao YE, Molden E, Kringen MK et al. Fatal liver failure after therapeutic doses of paracetamol in a patient with Duchenne muscular dystrophy and atypical pharmacogenetic profile of drug-metabolizing enzymes. Basic Clin Pharmacol Toxicol. 2020;127(1):47-51.

  15. Ceelie I, James LP, Gijsen V et al. Acute liver failure after recommended doses of acetaminophen in patients with myopathies. Crit Care Med. 2011;39(4):678-82.

  16. Birnkrant DJ, Bushby K, Bann CM et al. Diagnosis and management of Duchenne muscular dystrophy, part 3: primary care, emergency management, psychosocial care, and transitions of care across the lifespan. Lancet Neurol. 2018;17(5):445-55.

  17. Ubel PA, Loewenstein G, Schwarz N et al. Misimagining the unimaginable: the disability paradox and health care decision making. Health Psychol. 2005;24(4S):S57-62.

  18. Weinstein MC, Siegel JE, Gold MR et al. Recommendations of the panel on cost-effectiveness in health and medicine. JAMA. 1996;276(15):1253-8.

  19. Dijkers MP. Individualization in quality of life measurement: instruments and approaches. Arch Phys Med Rehabil. 2003;84(4 Suppl):S3-14.

  20. Landfeldt E, Lindgren P, Bell CF et al. Health-related quality of life in patients with Duchenne muscular dystrophy: a multinational, cross-sectional study. Dev Med Child Neurol. 2016;58(5):508-15.

  21. Elsenbruch S, Schmid J, Lutz S et al. Self-reported quality of life and depressive symptoms in children, adolescents, and adults with Duchenne muscular dystrophy: a cross-sectional survey study. Neuropediatrics. 2013;44(5):257-64.

  22. Dreyer PS, Steffensen BF, BD P. Living with severe physical impairment, Duchenne's muscular dystrophy and home mechanical ventilation. Int J Qual Stud Health Well-being. 2010;5(3).

  23. Kohler M, Clarenbach CF, Böni L et al. Quality of life, physical disability, and respiratory impairment in Duchenne muscular dystrophy. Am J Respir Crit Care Med. 2005;172(8):1032-6.

  24. Rahbek J, Werge B, Madsen A et al. Adult life with Duchenne muscular dystrophy: observations among an emerging and unforeseen patient population. Pediatr Rehabil. 2005;8(1):17-28.

  25. Wood-Dauphinee S. Quality-of-life assessment: recent trends in surgery. Can J Surg. 1996;39(5):368-72.

  26. Powell PA, Carlton J, Woods HB et al. Measuring quality of life in Duchenne muscular dystrophy: a systematic review of the content and structural validity of commonly used instruments. Health Qual Life Outcomes. 2020;18(1):263-89.

  27. Albrecht GL, Devlieger PJ. The disability paradox: high quality of life against all odds. Soc Sci Med. 1999;48(8):977-88.

  28. Uttley L, Carlton J, Woods HB et al. A review of quality of life themes in Duchenne muscular dystrophy for patients and carers. Health Qual Life Outcomes. 2018;16(1):237.

  29. Pangalila R. Quality of life in Duchenne muscular dystrophy: the disability paradox. Dev Med Child Neurol. 2016;58(5):435-6.

  30. Windisch W, Freidel K, Schucher B et al. The Severe Respiratory Insufficiency (SRI) Questionnaire: a specific measure of health-related quality of life in patients receiving home mechanical ventilation. J Clin Epidemiol. 2003;56(4):752-9.

Right side

af Bolette Gerd Friderichsen | 29/11
4 kommentarer
af Kai Axel Lorentzen | 28/11
1 Kommentar
af Anders Beich | 27/11
1 Kommentar
af Jon Erik Fraes Diernæs | 21/11
4 kommentarer
af Morten Holm | 21/11
1 Kommentar
af Tom Giedsing Hansen | 21/11
2 kommentarer
af Preben G. Berthelsen | 21/11
1 Kommentar