Sygeligheden hos spædbørn født af diabetiske mødre

Introduktion: Hvor diabetiske mødres graviditeter, fødselsforløb og komplikationer i relation til White-klasse (diabetestilfældets sværhedsgrad) er velbeskrevne, er sygeligheden af diabetikeres spædbørn i første leveår kun sporadisk beskrevet. Denne undersøgelse belyser dette forhold mht. indlæggelseshyppighed efter den primære udskrivelse, antal dage med feber, antallet af besøg hos læge grundet sygdom og vægtstigning i relation til maternel White-klasse.

Materiale og metoder: Undersøgelsen er et spørgeskemabaseret followupstudie. Kohorten udgøres af gravide kvinder med type 1-diabetes henvist til Århus Kommunehospital/Skejby Sygehus i perioden 1985-1995. To hundrede og sytten kvinder opfyldte inklusionskriterierne. Kun børn med fødselsvægt over 2.200 g indgik i undersøgelsen.

Resultater: 20,3% af spædbørnene blev indlagt. Der var signifikant faldende indlæggelsesfrekvens, færre henvendelser til egen læge grundet sygdom og færre dage med feber i det første leveår med stigende White-klasse-placering. Den mediane fødselsvægt var højest for klasse B.

Diskussion: Hvis spædbørnene ikke fødes prætermt eller med fødselsvægt under 2.200 g, synes deres helbred ikke forringet, hvis de fødes af mødre med svær diabetes sammenlignet med mild diabetes.

Der har været en del fokus på gravide kvinder med diabetes mellitus gennem de senere år, da den diabetiske tilstand påvirker fostret i udtalt grad. Historisk set er prognosen for diabetiske mødre og deres børn bedret betydeligt siden den epokegørende opdagelse af insulin i 1921. Hvor tidligere såvel den maternelle som den føtale mortalitet var høj, har den moderne medicinske regulering af sygdommen bragt den maternelle mortalitet på niveau med normalbefolkningens samt ført til fortsat faldende perinatal mortalitet, nu nærmende sig normalbefolkningens (1).

Gravide med diabetes mellitus udgør dog stadig en risikogruppe med hensyn til graviditet og fødselskomplikationer. Den ændrede metabolisme ved diabetes medfører ofte en øget føtal vækst, hvilket resulterer i makrosomi, der er en alvorlig risikofaktor ved vaginal forløsning. Fostrene har også en større risiko for kongenitte malformationer, hvor der er tæt korrelation til den maternelle diabetesregulering på konceptionstidspunktet og i det første trimester af graviditeten (2). Der ses en stigende frekvens jo dårligere regulering (3). Risikoen for svære malformationer er 6-10% mod 2-3% i normalbefolkningen (4). Den perinatale mortalitet er fortsat hyppigere hos disse børn sammenlignet med børn i baggrundsbefolkningen, hvor intrauterin fosterdød og kongenitte malformationer tegner sig for hovedparten (5).

Status i henhold til White-klassifikationen (6) af gravide diabetiske mødre (baseret på status før graviditeten) har nøje sammenhæng med risikoen for komplikationer under graviditet og perinatalt. Hvor nævnte komplikationer er velbeskrevne i litteraturen, er sygeligheden af spædbørn i alderen 0-1 år født af diabetiske mødre kun sporadisk beskrevet. På den baggrund har vi fundet det interessant at undersøge sygeligheden (antal sygehusindlæggelser, antallet af besøg hos egen læge i første leveår og antal dage med feber i samme periode) og trivslen (vægtstigning) i det første leveår hos spædbørn født af mødre med diabetes med vægt på den mulige association med maternel White-klasse. I artiklen vil »høj White-klasse« referere til klasse D, F og R og »lav White-klasse« til klasse B og C.

Materiale og metoder

Udgangsmaterialet var gravide kvinder med prægestationel type 1-diabetes mellitus, registreret konsekutivt i perioden 1985-1995 (5). Kvinder med gestationel diabetes er ikke inkluderet i undersøgelsen. Alle var henvist til ambulant kontrol på Skejby Sygehus eller Århus Kommunehospital og fulgte et standardiseret kontrolmønster under graviditeten (7). Her blev de fulgt tæt, og en detaljeret anamnese blev optaget. Fra dette materiale udvalgtes mødre efter følgende kriterier:

1. Graviditet med enkelt foster

2. Levendefødt barn uden malformationer og med fødselsvægt >2.200 g

3. Dansk afstamning (for at undgå problemer med forståelse af spørgsmålene)

4. Patienterne måtte kun indgå en gang (hvis kvinden havde mere end en fødsel i perioden, blev data fra første graviditet inkluderet).

To hundrede og femogtres patienter opfyldte disse kriterier. Tretten patienter blev ekskluderet, da opslag i Folkeregistret ikke viste samme adresse for mor og barn. I 1996-1997 blev et spørgeskema sendt ud til de resterende 252 patienter. Efter fire måneder udsendtes en påmindelse til de kvinder, der ikke responderede på det første spørgeskema. To hundrede og nitten patienter (87%) returnerede spørgeskemaet, to kvinder ønskede ikke at deltage i undersøgelsen, hvilket efterlod 217 patienter til analyse.

Spørgsmålene til denne undersøgelse søgte at klarlægge følgende angående spædbarnets første leveår:

1. Indlagt på sygehus efter udskrivelsen fra barselsgang (+/-)

2. Antal kontakter til egen læge pga. sygdom

3. Antal sygedage med feber

4. Vægt ved 1-års-alderen

5. Antal måneder barnet blev passet i hjemmet i første leveår.

Da de ønskede oplysninger angik begivenheder, der lå år tilbage i tiden, var det nødvendigt at formulere simple spørgsmål for at opnå validitet i svarene. Således var skemaet udformet som et afkrydsningsskema, hvor der skulle svares på nominal skala på første spørgsmål, på ordinal skala på spørgsmål 2 og 3 samt på ratio/intervalskala på de sidste to spørgsmål.

Data om maternel alder, rygning, forløsningsmåde, fødselsvægt, barnets køn samt oplysninger om White-klasse er hentet ved journalgennemgang. White-klassifikationen baseres på den maternelle diabetesstatus før graviditeten med hensyn til debuttidspunkt, varighed og sendiabetiske komplikationer. De forskellige klasser er følgende:

• White-klasse B: diabetesvarighed <10 år og debutalder >20 år.

  White-klasse C: diabetesvarighed 10-20 år eller debutalder 10-19 år.

• White-klasse D: diabetesvarighed >20 år eller debutalder <10 år eller benign retinopati.

• White-klasse F: tilstande med nefropati.

• White-klasse R: tilstande med proliferativ retinopati.

I beregningerne er kvinderne med svære sendiabetiske komplikationer, klasse F og R, behandlet som én klasse. Alle patienterne tilhører klasse B til F. Det vil sige, der indgår ikke kvinder med gestationel diabetes i undersøgelsesmaterialet.

Der er anvendt non-parametriske metoder ved de statistiske beregninger. Studiet er godkendt af Den Videnskabsetiske Komité for Århus Amt.

Resultater

Kvinderne var fordelt efter White-klasse, således at 31% tilhørte klasse B, 16% klasse C, 37% klasse D, 4% klasse F og 12% klasse R. Den mediane fødselsvægt var 3,60 kg (2,56-4,70) blandt de 217 børn, hvor værdierne i parentes er 5% og 95% percentiler. 42% blev forløst ved kejsersnit. 46% af mødrene var rygere. Antallet af piger var 54%. Den mediane maternelle alder viste ingen stigende eller faldende tendens efter White-klasse-indplacering. Dog var der en signifikant forskel i alderen grupperne imellem, hvor den mediane alder for White-klasse C var 26 år mod 28 år i gruppe B og D (Tabel 1 , der også angiver karakteristika for børnene). Der var ingen sammenhæng mellem White-klasse og rygning. Kønsratioen var ikke signifikant forskellig klasserne imellem. Fødselsvægten var størst i klasse B med 3,76 kg (2,70-4,90) og faldende til 3,25 kg (2,20-4,53) i White-klasse F/R. Børnene født af mødre tilhørende høje White-klasser var signifikant hyppigere født ved sectio.

Sammenlagt blev 20,3% i perioden 1985-1995 indlagt på somatisk sygehus minimum en gang i deres første leveår efter udskrivelse fra barselsgangen. Der var signifikant flere i klasse B og C, der blev indlagt sammenlignet med klasse D, F og R (p=0,045, Jonckheere-Terpstra-test for trend) (Fig. 1 ). 27,2% i White-klasse B og C mod 15,6% i White-klasserne D/F/R oplevede indlæggelse af deres barn på sygehus i første leveår.

I hele materialet havde 34% ingen kontakt til egen læge pga. sygdom hos barnet, 33% henvendte sig 1-2 gange, 22% 3-5 gange og 11% mere end fem gange. Henvendelsesmønstret stratificeret efter White-klasse er tabuleret i Tabel 2 . Mødrene klassificeret i høje White-grupper havde signifikant færre henvendelser til lægen (p=0,002, Jonckheere-Terpstra-test for trend). Den samme tendens sås for antal opgivne dage med feber i første leveår (p=0,045, Jonckheere-Terpstra-test for trend) (Tabel 3 ).

Gestationsalderen var signifikant forskellig White-klasserne imellem (Tabel 1) (p=0,026, Kruskal-Wallis-test), dog var variationen kun på få dage. Vægtstigningen i første leveår var ikke signifikant forskellig (børn født af mødre tilhørende White-klasse F/R, 6,60 kg, og for White-klasse C, 6,06 kg) (Tabel 1). Der var heller ingen signifikant forskel i antal måneder børnene blev passet i hjemmet i første leveår i relation til White-klasse (Tabel 1).

Blandt de 35 patienter, der ikke besvarede spørgeskemaet, var fordelingen følgende: White-klasse B 20%, White-klasse C 9%, White-klasse D 63% og White-klasse F/R 9%. Der var signifikans mellem de grupper, der besvarede, og de grupper som ikke besvarede spørgeskemaerne (p=0,05, χ2 -test).

Diskussion

I dette materiale blev 20,3% af de diabetiske mødres spædbørn indlagt på hospital i første leveår efter den primære udskrivelse. Der er ikke umiddelbart sammenlignelige danske publicerede referencematerialer. Tal fra Landspatientregisteret viser, at 29% af alle spædbørn blev indlagt mindst én gang i deres første leveår i 1995 (8). Her er fratrukket indlæggelser i forbindelse med fødslen og indlæggelser som rask ledsager, men overflytning til neonatalafdeling efter fødslen og overflytninger til andre afdelinger/sygehuse er medregnet, således at børnene kan indgå flere gange under samme indlæggelsesforløb. Uldall fandt i en undersøgelse fra 1983 af sygeligheden blandt 5.000 danske børn i alderen fra ti måneder til fire år en årlig indlæggelsesfrekvens på 10,8%, hvor der var betydelig oversygelighed hos de yngste i undersøgelsen (9). Der er således ikke noget i vores undersøgelse, der tyder på, at børn født af mødre med type 1-diabetes bliver indlagt oftere efter den primære udskrivelse i første leveår sammenlignet med børn født af raske mødre. I Uldalls undersøgelse var sygeligheden associeret med pasningsforholdene med størst sygelighed hos børn passet i vuggestue. Af disponerende faktorer for hospitalisering i første leveår er ammeperiodens længde, ophold mindre end 72 timer på sygehus efter fødslen og fødselsvægt under 3 kg fundet af betydning (10). Derudover er sociale forhold (11) og geografiske forskelle rapporteret at spille en rolle (12).

Modsat forholdene, hvad angår komplikationer ved graviditet og fødsel, fandt vi i denne undersøgelse markant lavere indlæggelsesfrekvens af spædbørnene i første leveår, jo højere White-klasse mødrene tilhørte (Fig. 1). Denne sammenhæng kan næppe forklares af konfounding med hensyn til maternel alder (ingen signifikant tendens med stigende White-klasse), rygning, køn og pasningsforhold (ingen signifikant forskel) eller fødselsvægt (lavere fødselsvægt med stigende White-klasse). At børn, hvis mødre tilhører en høj White-klasse, har lavere fødselsvægt ved samme gestationsalder, er velkendt og tilskrives en øget forekomst af relativ placentainsufficiens. Ammeforholdene har formentlig ikke betydning for den fundne sammenhæng, idet der ikke har kunnet påvises nogen sammenhæng mellem amning og White-klasse (9).

Indlæggelse på sygehus må antages at have gjort et så stort indtryk på forældrene, at angivelser om indlæggelser, der ligger flere år tilbage, som i vores aktuelle undersøgelse, kan formodes at være valide. Dette gælder formentlig ikke for parametrene antal dage med feber i første leveår og antal besøg hos lægen grundet sygdom i første leveår. De angivne absolutte tal for sidstnævnte parametre er utvivlsomt præget af såkaldt recall -bias og deraf følgende underrapportering. Det synes tilladeligt at forudsætte denne bias ligeligt fordelt mellem White-klasserne og således opnå valide resultater ved sammenligning af hyppighederne grupperne imellem med hensyn til antal dage med feber og antal henvendelser til egen læge med sygdom i første leveår. Recall -bias kan derfor vanskeligt forklare, at antallet af kontakter til egen læge pga. sygdom og antallet af dage med feber i første leveår viste en stigende tendens med faldende White-klasse. Bevidst neglect fra høje White-klasser ville give sammenhænge som de fundne, men er ikke sandsynlig.

De fundne resultater i undersøgelsen er overraskende, idet man umiddelbart ville vente, at børn født af mødre tilhørende høj White-klasse ville have større morbiditet i første leveår end børn født af mødre tilhørende lav White-klasse. Ved tolkning af resultaterne må den multifaktorielle natur af sygelighed i det første leveår selvfølgelig indgå. Der kan være en række faktorer af betydning, der ikke er kontrolleret for i denne undersøgelse, fx sociale forhold eller reguleringen af maters diabetes under graviditeten. En anden forklaring kunne være den selektion, der ligger i undersøgelsens inklusionskriterier, idet børn under 2.200 g blev frasorteret i undersøgelsen. Dette kan give en større selektion mod børn uden potentielle negative følger efter IUG R (intrauterine growth retardation ), idet de høje White-klasser har en forventet højere forekomst af intrauterin væksthæmning. Om mødre i høje White-klasser i mindre grad søger læge end mødre i lave White-klasser, og dette dermed medvirker til det fundne resultat, er det ikke på basis af denne undersøgelse muligt at drage nogen konklusion om.

Blandt dem, der ikke ønskede at deltage i undersøgelsen, viste der sig at være en anderledes fordeling af White-klasserne end blandt de mødre, der deltog. Dette kan influere på vores resultat, da selektionen kan være forårsaget af forhold hos børnene, herunder sygdom.

Sammenfattende er der i denne undersøgelse påvist en lavere indlæggelsesfrekvens og lavere sygelighed i første leveår hos børn født af diabetiske mødre tilhørende høje White-klasser sammenlignet med lave White-klasser, dog med det forbehold at de undersøgte havde samme gestationsalder, samt at alle havde en fødselsvægt over 2.200 g. I den udstrækning de undersøgte parametre i denne undersøgelse er udtryk for spædbarnets helbred i første leveår efter den primære udskrivelse, synes spædbørn født af mødre med svær diabetes ikke at have forringet helbred i forhold til spædbørn født af mødre med mild diabetes.

Mia Glerup, Vestre Ringgade 70 1.th, DK-8000 Århus C. E-mail: miaglerup@gmx.co.uk

Antaget den 3. maj 2002.

Aarhus Universitet, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet,

Aalborg Sygehus Nord, gynækologisk-obstetrisk afdeling, og

Skejby Sygehus, gynækologisk-obstetrisk afdeling.