Synstruende xeroftalmi i Danmark

Xeroftalmi på baggrund af A-vitamin-mangel er stadig - trods årtiers indsats - skyld i blindhed hos mange tusinde hvert år i tredjeverdenslande. Patogenesen er trods massiv forskning ikke fuldstændig klarlagt. Tilstanden har i en lang årrække ikke været observeret i Danmark. Følgende patienthistorie viser, at A-vitamin-mangel stadig kan forekomme her i landet.

Sygehistorie

En 54-årig mand, der gennem flere år har haft et alkoholmisbrug, blev i august 2001 indlagt på Århus Sygehus med tiltagende synsnedsættelse. Ved indlæggelsen var patienten miseriespræget med generelt tør hud, iktyoselignende forandringer på begge crurae og talrige små sår i ansigtet. Patienten var kendt med seborroisk dermatitis, rosacea og akne. Der har aldrig været rosaceakeratitis. Patienten angav, at han i et stykke tid op til indlæggelsen havde haft besvær med at se i mørke.

På højre øje var der lyssans med projektion. Venstre øje blev angivet at mangle lyssans. Der sås bilateral, kraftig konjunktival injektion. Slimhinden fremstod tør og foldet. Cornea på højre side var ulcereret med udtynding svarende til den øvre tredjedel. På venstre side var der en ulceration svarende til hele corneas anteriore flade med stromal affektion. Bilateralt var der normal dybde på forkammeret med hypopyon. Serumretinol <0,10 mikromol/l (normal 1,80-3,90) og serumbetakaroten <0,06 mikromol/l (normal 0,16-1,10). Efter mikrobiologisk undersøgelse forelå der ikke endoftalmitis. Retina kunne ikke inspiceres i den akutte fase.

På baggrund af det lave serumretinol-niveau og det kliniske billede stilledes diagnosen xeroftalmi og keratomalaci udløst af A-vitamin-mangel. Der blev behandlet med retinol 100.000 internationale enheder (IE) parenteralt dagligt i fem dage, kunstige tårer og kloramfenikoldråber.

På andet døgn af indlæggelsen blev patienten sat i behandling for pneumoni med intravenøse antibiotika. Patientens leverfunktion blev udredt med ultralydskanning, blodprøver og provokationsforsøg med konakion. På baggrund af undersøgelserne konkluderedes, at patienten havde hepatomegali uden cirrosetegn og ikkebehandlingskrævende, let nedsat leverfunktion. Leverforandringerne skyldtes alkoholmisbrug. Der fandtes således ikke anden årsag til patientens aktuelle tilstand end insufficient indtag af A-vitamin gennem en længere periode. Patientens mangeltilstand kunne evt. være forværret af pneumonien [1]. Der var endvidere tegn til pellagra. Huden normaliseredes efter behandling med retinol, niacin og generel kostforbedring.

På fjerde døgn viste højre øje tegn til opheling. Tilstanden i venstre øje forværredes med spontan perforation centralt i cornea. Der blev foretaget corneatransplantation med homograft. Cornea var da stort set bortulcereret, så der blev ikke foretaget histologisk undersøgelse. Herefter var der bedring i tilstanden, og patienten blev udskrevet en måned efter indlæggelsen. Ved udskrivelsen resterede en mindre epiteldefekt i højre cornea. På venstre side manglede epitelet på transplantatet.

To måneder efter udskrivelsen var der stadig ufuldstændig epitelialisering over transplantatet, og der var tilkommet en perforationsspalte, hvorfra det sivede. Der påsyedes en amnionhinde to gange med få ugers mellemrum, og der blev foretaget midlertidig tarrsorafi. I maj 2002 var tilstanden stadig utilfredsstillende med udtynding af corneatransplantatet, der nu var perforationstruet. Der blev derfor foretaget en ny corneatransplantation. Iris adhærerede til det første transplantat, og der blev foretaget iridektomi. Endvidere fjernedes linsen, som var kataraktøs.

En måned efter anden corneatransplantation udviklede patienten glaukom på venstre øje. Dette behandledes medicinsk og med transskleral diodelaser (figur 1 ).

I oktober 2002 resterede der stadig en epiteldefekt over corneatransplantatet. Der blev foretaget oversyning med conjunctiva. Herefter forbedredes tilstanden i venstre øje. I juli 2003 observeredes der i højre øje hypertrofisk conjunctiva med skumbobler (Bitots spot). Serumretinol 3,98 mikromol/l og serumbetakaroten 0,16 mikromol/l, og der forelå således ikke A-vitamin-mangel. Bitotske pletter er sandsynligvis kun en indikator for A-vitamin-mangel, første gang de optræder [2]. I august 2003 fjernedes corneasuturerne, og herefter blev tilstanden i øjnene vurderet at være stabil uden epiteldefekt. Visus højre øje: 0,5; visus venstre øje: håndbevægelser i en meters afstand. Patienten kontrolleres stadig, og tilstanden var uændret i december 2008, hvor transplantatet stadig var klart.

Diskussion

Patientens anamnese er ikke usædvanlig for danske forhold, og man må derfor formode, at der i Danmark er en gruppe af misbrugere, der er i risiko for vitaminmangel og heraf følgende morbiditet, men der er plads til yderligere forskning på området.

Sarah Katrine Høngaard , Flydedokken 17, 3.th. DK-9000 Aalborg, E-mail: sarah.hongaard@studmed.au.dk

Antaget: 24. marts 2009

Interessekonflikter: Ingen