Systematisk alkoholintervention på sygehus

Mange indlagte hospitalspatienter har et for stort alkoholforbrug, hvilket kan have indflydelse på deres sygdoms- og behandlingsforløb. Formålet med studiet er klarlæggelse af evidensen for intervention hos hospitalspatienter, der ved systematisk screening er fundet at have et for stort alkoholforbrug. Der blev foretaget litteratursøgning i databaserne MEDLINE, EMBASE og Cochrane Library i perioden 1966-2003 suppleret med manuel søgning. I alt 898 publikationer blev fundet, de 800 vedrørte ikke hospitalspatienter, og kun 13 opfyldte inklusions-, men ikke eksklusionskriterierne. Disse 13 studier bestod af syv randomiserede og seks klinisk kontrollerede undersøgelser, som alle byggede på brief intervention . Der var stor variation i screeningsmetode, definition af alkoholgruppe, intervention og effektmål. Samlet set fandt man i ti ud af de 13 studier en positiv effekt af intervention på et eller flere punkter, mens man i de resterende tre studier fandt reduktion af alkoholforbruget i både interventions- og kontrolgruppen uden signifikant forskel på grupperne. De hidtidige studier med hospitalspatienter er heterogene og ikke entydige med hensyn til effekt af brief intervention . Det anbefales dog, at dette tilbud overvejes, idet der er en tendens til, at interventionen har effekt. Andre interventionsformer bør dog også undersøges, ligesom det anbefales at oprette en klinisk database til støtte for den videre udvikling på området. Samlet set er det et område med stort potentiale for udvikling.

En kortlægning af forebyggelsesaktiviteter på danske sygehuse har vist, at interventionstilbud ved for stort alkoholforbrug har relativt ringe udbredelse (Figur 1 ) [1] til trods for, at knap en femtedel af de indlagte patienter drikker mere end tre genstande på en normal hverdag [2].

Med de nationale rekommandationer om præoperativt ryge- og alkoholstop i henholdsvis 6-8 og fire uger er der kommet øget fokus på behovet for forebyggelsestilbud vedrørende alkoholforbrug hos kirurgiske patienter [3].

Et systematisk forebyggelsestilbud på alkoholområdet indebærer dels information og identifikation af alle patienter med for stort alkoholforbrug, dels intervention og efterfølgende mulighed for followup (Figur 2 ). Alkoholintervention i primærsektoren er blevet gennemgået i en svensk rapport [5] og i et review i BMJ, med modsatte hovedkonklusioner mht. anbefalinger [6].

Mange behandlinger af alkoholmisbrugere er alene afprøvet på alkoholafsnit med en stærkt selekteret patientgruppe, som ikke er identificeret ved systematisk screening, men henvises eller selv møder mhp. intervention, og som har hovedfokus på alkoholmisbruget. Med indførelse af en systematisk indsats for alkoholforbrugere lige som indsatsen for rygere eller dysernærede, er det relevant at vurdere effekten af intervention blandt systematisk screenede patienter, hvor motivationen kan være varierende, og hovedfokus vil være på andre lidelser.

Formålet med dette studie er at klarlægge evidensen for intervention hos hospitalspatienter, der ved en systematisk screening er fundet at have et for stort alkoholforbrug.

Materiale og metoder

Litteratursøgningen blev foretaget i databaserne MEDLINE, EMBASE og Cochrane Library for perioden 1966-2003 ud fra søgeordene alcoholism, alcohol drinking, problem drinking, alcohol abuse, at-risk drinking, intervention* og hospital* . Dette blev suppleret med manuel søgning.

Følgende inklusionskriterier skulle være opfyldt: Der skulle foreligge: 1) alkoholintervention, 2) hospitalsmateriale, 3) systematisk screeningsprocedure og 4) followup af effektmål. Eksklusionskriterier var manglende kategorisering mht. alkohol, lavt antal deltagere (< 30), lav followuprate (< 50%), børn og unge samt fremmedsprogede (se nedenfor).

I alt 898 forskellige publikationer blev fundet. Heraf omhandlede 800 studier ikke 1), 32 ikke 2), 21 ikke 3) og tre ikke 4). Herudover var 20 artikler ikke skrevet på nordisk, engelsk, tysk eller fransk. Seks var dobbeltpublikationer. Tilbage var der 16 artikler, som kunne inkluderes i undersøgelsen.

Heraf ekskluderedes tre artikler. Resultaterne fra det ene studie er angivet samlet for alkoholpatienter og patienter med psykiske problemer [7], hvorfor det ikke er muligt at sige, om interventionen havde effekt på alkoholpatienterne. En lignende problemstilling gjorde sig gældende i undersøgelsen af Babor et al , som under WHO gennemførte en randomiseret klinisk multicenterundersøgelse i ti lande, hvor rekrutteringen blev foretaget fra bl.a. hospitalsafdelinger, skadestuer, primærsektoren og diverse arbejdspladser. Resultaterne blev opgjort samlet, så det ikke er muligt at skelne mellem hospitalsmateriale og andet [8]. Den sidste artikel ekskluderedes pga. en followuprate på < 50% [9].

Resultater

Resultaterne er opgjort på baggrund af 13 studier, syv randomiserede studier og seks klinisk kontrollerede undersøgelser. Alle byggede på brief intervention . Der var stor variation i screeningsmetode, definition af alkoholgruppe, effektmål og resultater af intervention. Af syv klinisk randomiserede undersøgelser fandt man i fem positiv effekt af intervention på et eller flere punkter [10-14]. Blandt de seks kontrollerede studier fandt man positiv effekt i fem [15-19] (Tabel 1 ).

Alkoholkonsum

I alle 13 undersøgelser anvendte man alkoholforbrug som effektmål (Tabel 1).

I de syv randomiserede undersøgelser blev der indsamlet data om alkoholforbrug ved inklusion, mens man kun i de seks studier publicerede data fra followup. I fire af disse seks studier fandt man en signifikant forskel i reduktion for interventionsgruppen i forhold til kontrolgruppen [10-13].

I de seks ikkerandomiserede studier fandt man signifikant forskel i effekt i to artikler [15, 18]. I fire studi er fandt man nedsat alkoholforbrug i både interventions- og kontrolgruppen uden signifikant forskel [16, 21-23], mens man i to studier ikke kunne påvise nogen effekt på alkoholkonsumet [17, 19].

Alkoholmarkører

I fem studier anvendte man alkoholmarkørerne gamma-glutamyl-transferase (GGT), middelcellevolumen (MCV), alanin-amino-transferase (ALAT), aspartat-amino-transferase (ASAT) og/eller triglycerid som effektmål [10, 12, 14, 16, 23]. I et af tre randomiserede studier fandt man effekt af intervention på GGT og ASAT [12], mens man i et af to kontrollerede studier fandt et signifikant fald i GGT [16].

Alkoholrelaterede problemer

Alkoholrelaterede problemer defineres ved alkoholrelaterede diagnoser samt andre fysiske, psykiske eller sociale problemer relateret til alkoholoverforbrug.

I en randomiseret undersøgelse brugte og påviste man alkoholrelaterede problemer som effektmål [11]. Af to kontrollerede studier, hvor denne parameter blev anvendt, påviste man kun effekt i et arbejde [16].

Behandlingsadfærd/motivation

Kun i et randomiseret studie anvendte man motivation for adfærdsændring som effektmål. Her fandt man ingen forskel på grupperne [22].

I tre kontrollerede undersøgelser benyttede man behandlingsadfærd som effektmål, hvor patienten eksempelvis selv opsøger yderligere behandling efter intervention. Alle viste positiv ændring i behandlingsadfærd i interventionsgruppen i forhold til kontrolgruppen [15, 17, 19]. Dog påviste Welte et al [19], at der for gruppen med et lavt overforbrug af alkohol var færre, der søgte behandling end i kontrolgruppen.

Diskussion

Overordnet blev der fundet effekt på et eller flere punkter i ti ud af 13 studier over screenede hospitalspatienter.

Selv om alle artiklerne med systematisk screening bygger på brief intervention , varierer den praktiske udførelse af brief intervention fra studie til studie, hvilket vanskeliggør sammenligning. Dette gør sig også gældende med hensyn til tidsforbruget, der varierede fra ti min til ca. en time, indhold og opfølgning, der var rapporteret fra nul til 12 gange. Umiddelbart kunne man forestille sig, at længerevarende intervention med flest mulige opfølgninger havde størst effekt. Andre faktorer, såsom patientmaterialet og alkoholkonsum, har formentlig også betydning, idet den korteste intervention fandtes at være mest effektfuld [13].

Screeningsmetoderne var også forskellige, hvilket primært påvirkede patientmaterialerne. Med inklusionskriterierne hospitalsmateriale og systematisk screeningsmetode er materialet dog mere homogent end i tidligere litteraturstudier [24-26], men varierer alligevel væsentligt på flere punkter. For eksempel er det gennemsnitlige alkoholkonsum ved inklusion 11-62 genstande om ugen, således at der er inddraget patienter både med normalt og risikabelt forbrug i samme studie. Dette vil give sig udslag i effekten, da antal genstande ved et lille forbrug kun kan reduceres i mindre grad end ved et større forbrug. I nogle undersøgelser anvendte man direkte spørgsmål om alkoholkonsum, mens man i andre benyttede indirekte metoder, såsom blodprøver, f.eks. levertal eller alkoholkoncentration i blodet, eller interview, f.eks. CAGE-testen (akronym for cut down, annoyed, guilty, eye opener ) [27] eller The Michigan alcoholism screening test (MAST) [28]. Overensstemmelse mellem alkoholforbrug og indirekte testresultat vil variere i henhold til testens følsomhed og pålidelighed, hvorfor der kan blive tale om forskellige alkoholpopulationer.

Bortset fra alkoholforbrug varierede effektmålene ligeledes i de 13 studier. I tre studier anvendte man validering af alkoholforbrug enten ved hjælp af interview af pårørende eller promillemåling af spyt ved opfølgning [11, 18, 19]. Af disse fandt man i to studier effekt, mens man i det tredje studie ikke fandt effekt af intervention. En anden validering kunne være kontrol af levertal eller lignende. Ingen af studierne, hvor man anvendte blodprøver, havde relateret alkoholoplysningerne til blodprøvesvarene, men oplyste resultaterne hver for sig. Der ses yderligere svagheder i studiernes gennemførelse. Blandt andet variation af og/eller usikkert followuptidspunkt samt ringe inklusionsandel.

Det havde været ønskeligt med en regelret metaanalyse, men det har ikke været muligt at gennemføre på grund af den beskrevne heterogenitet med hensyn til patientgrupper, evalueringsværktøjer og studiernes kvalitet.

Det er velkendt, at alkoholforbrug underrapporteres, om end i mindre grad blandt ikke-afhængige [29]. Underrapportering vil betyde, at forbruget opgives for lavt, hvorved en eventuel effekt af intervention kan maskeres.

I flere studier har man fundet en »placeboeffekt«, hvor også kontrolgruppen reducerer forbruget. Dette forklares ofte ved en effekt af blot det at sætte alkoholforbruget i fokus. Der er mulighed for dette i enhver undersøgelse uden blinding (Howthorne-effekt). Denne forklaring understøttes her af Gentilellos design, hvor kontrolgruppen ikke var vidende om, at de indgik i et interventionsprojekt, og hvor placeboeffekten mangler [13].

Det ser ud til, at specielt patienter, der ikke selv opsøger alkoholbehandling og har mindre alvorlige alkoholproblemer/afhængighed, får størst effekt af brief intervention [30]. Implementeringen af brief intervention på de kliniske afdelinger kan derfor synes oplagt. Den høje prævalens af for stort alkoholforbrug blandt hospitalspatienter skaber yderligere behov [31-32]. Endvidere er der grund til at antage, at patienter ved indlæggelse er mere motiverede for intervention [33-39]. For eksempel har Bombardier et al vist, at patienter med medullær eller cerebral læsion har større motivation for ændring af alkoholvaner end øvrige patienter [35, 36]. Endvidere reducerer kirurgiske patienter selv alkoholindtagelsen signifikant op til indlæggelsen, formentlig influeret af deres sygdom/tilstand [36].

Hospitalernes brede kontaktflade er også betydningsfuld, i særdeleshed fordi den inkluderer marginaliserede grupper, der for det første oplever en øget sygelighed som følge af alkoholforbrug, og for det andet sjældent selv tager behandlingsinitiativ. Set fra et sundhedsmæssigt perspektiv er et vægtigt argument for implementering af systematisk alkoholintervention i hospitalsregi også alkohols negative indflydelse på sygdoms- og behandlingsforløb, f.eks. i forbindelse med kirurgi [4].

Ingen af studierne omfatter egentlige omkostningseffektivitetsanalyser, men i fire studier vurderes det, at brief intervention kan gennemføres med meget lave omkostninger [13-15, 18]. I to af studierne estimerer man, at gevinsten på længere sigt overstiger omkostningerne betydeligt [13, 18]. Det har kun været muligt at beregne number needed to treat (NNT) for to af studierne [15, 19]. De er på henholdsvis 6,5 og 14. Mere omfattende analyser er ønskelige.

Intervention i hospitalssektoren skal selvfølgelig ses som et led i de samlede tilbud på alkoholområdet mht. screeningsmetode, definition af alkoholgruppe, intervention og effektmål og bør foregå i samarbejde med bl.a. primærsektoren.

Samlet set er de hidtidige studier heterogene, og resultaterne er ikke entydige. Generelt er der dog en tendens til, at brief intervention baseret på systematisk screening af hospitalspatienter har effekt på alkoholforbruget. Det anbefales derfor, at brief intervention i det kliniske arbejde indgår i overvejelserne om systematiske forebyggelsestilbud v ed alkoholoverforbrug. Brief intervention samt andre interventionsformer bør dog undersøges yderligere blandt systematisk identificerede hospitalspatienter med for højt alkoholforbrug. Desuden anbefales oprettelse af en klinisk kvalitetsdatabase til monitorering af effekten af interventionen til støtte for den videre udvikling på området, f.eks. som den landsdækkende rygestopbase [40].

Konklusivt er det et område med potentiale for udvikling.

Hanne Tønnesen, Klinisk Enhed for Sygdomsforebyggelse, WHO Collaborating Centre for Evidence Based Health Promotion in Hospitals, Opg. 20C, H:S Bispebjerg Hospital, DK-2400 København NV.
E-mail: ht02@bbh.hosp.dk

Antaget: 8. juli 2004

Interessekonflikter: Ingen angivet

1. Træden UI, Olsen Zwisler AD, Møller L et al. Forebyggelse på danske sygehuse. København: Klinisk Enhed for Sygdomsforebyggelse, Netværk af forebyggende sygehuse i Danmark, 2001.
2. Bispebjerg Hospital: På vej mod god klinisk praksis for forebyggelsessamtaler. København: Bispebjerg Hospital, 1997.
3. Rygning, alkohol og operation. København: Sundhedsstyrelsen, 2001.
4. Aalto M, Seppä K, Mattila P et al. Brief intervention for male heavy drinkers in routine general practice: a three-year randomized controlled study. Alcohol Alcohol 2001;36:224-30.
5. Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU). Behandlig af alkohol og narkotikaproblem - en evidensbaserad kunskapssammenställning. Volym 1. Stockholm: SBU, 2001.
6. Beich A, Thorsen T, Rollnick S. Screening in brief intervention trials targeting excessive drinkers in general practice. BMJ 2003;327:536-42.
7. Kominski G, Andersen R, Bastani R et al. UPBEAT: the impact of a psychogeriatric intervention in VA medical centers.. Med Care 2001;39:500-12.
8. Babor TF, Grant M, eds. Project on identification and management of alcohol-related problems. Geneva: World Health Organization, 1992.
9. Wright S, Moran L, Meyrick M et al. Intervention by an alcohol health worker in an accident and emergency department. Alcohol Alcohol 1998;33:651-6.
10. Antti-Poika I, Karaharju E, Roine R et al. Intervention of heavy drinking - a prospektive and controlled study of 438 consecutive injured male patients. Alcohol Alcohol 1988;23:115-21.
11. Smith AJ, Hodgson RJ, Bridgeman K et al. A randomised controlled trial of a brief intervention after alcohol-related facial injury. Addiction 2003;98:43-52.
12. Maheswaran R, Beevers M, Beevers DG. Effectiveness of advice to reduce alcohol consumption in hypertensive patients. Hypertension 1992;19:79-84.
13. Gentilello LM, Rivara FP, Donovan DM et al. Alcohol interventions in a trauma center as a means of reducing the risk of injury recurrence. Ann Surg 1999;230:473-80.
14. Persson J, Magnusson PH. Early intervention in patients with excessive consumption of alcohol: a controlled study. Alcohol 1989;6:403-8.
15. Blondell RD, Looney SW, Northington AP et al. Using recovering alcoholics to help hospitalized patients with alcohol problems. J Fam Pract 2001;50:447.
16. Chick J, Lloyd G, Crombie E. Counselling problem drinkers in medical wards: a controlled study. BMJ 1985;290:965-7.
17. Elvy GA, Wells JE, Baird KA. Attempted referral as intervention for problem drinking in the general hospital. Br J Addict 1988;83:83-9.
18. Heather N, Rollnick S, Bell A et al. Effects of brief counselling among male heavy drinkers identified on general hospital wards. Drug Alc Rev 1996;15:29-38.
19. Welte JW, Perry P, Longabaugh R et al. An outcome evaluation of a hospital-based early intervention program. Addiction 1998;93:573-81.
20. Pedersen T, Gluud CN, Gøtzsche PC et al. Hvad er evidensbaseret medicin? Ugeskr Læger 2001;163:3769-72.
21. Chang G, Wilkins-Haug L, Berman S et al. Brief intervention for alcohol use in pregnancy: a randomized trial. Addiction 1999;94:1499-508.
22. Forsberg L, Ekman S, Halldin J et al. Brief intervention for risk consumption of alcohol at an emergency surgical ward. Addict Behav 2000;25:471-5.
23. Watson HE. A study of minimal interventions for problem drinkers in acute care settings. Int J Nurs Stud 1999;33:425-34.
24. Miller WR, Brown JM, Simpson TL et al. What works? A methological analysis of the alcohol treatment outcome literature. I: Hester RK, Miller WR, eds. Handbook of alcoholism treatment approaches: effective alternatives. 2nd edition. Needham Heights, MA: Allyn & Bacon, 1995:12-44.
25. Bien TH, Miller WR, Tonigan JS. Brief intervention for alcohol problems: a review. Addiction 1993;88:315-36.
26. Wilk AI, Jensen NM, Havighurst TC. Meta-analysis of randomized controlled trials addressing brief interventions in heavy alcohol drinkers. J Gen Intern Med 1997;12:274-83.
27. Ewing JA. Detecting alcoholism: the CAGE questionnaire. JAMA 1984;252:1905-7.
28. Selzer ML. The Michigan alcoholism screening test: the quest for a new diagnostic instrument. Am J Psyc 1971;127:1653-8.
29. Sommers MS, Dyehouse JM, Howe SR et al. Validity of self-reported alcohol consumption in non-dependent drinkers with unintentional injuries. ACER 2000;24:1406-13.
30. Heather N. Interpreting the evidence on brief interventions for excessive drinkers: the need for caution. Alcohol Alcohol 1995;30:287-96.
31. Jensen TH, Pedersen B, Crone KL et al. Skadestuepatienter og alkoholforbrug. Ugeskr Læger 2000;162:5782-5.
32. Olsen A-D, Eliasen A, Bistrup ML. Sundhedsprofilen for Bispebjerg Hospital. København: Københavns Sundhedsdirektorat, Bispebjerg Hospital, 1996.
33. Tønnesen H, Rosenberg J, Nielsen HJ et al. Effect of perioperative abstinence on poor postoperative outcome in alcohol misusers: randomised