Skip to main content

Tab af motoriske færdigheder hos en treårig med lysosomal sygdom

Thea Schouenborg Schultz & Mette Møller Handrup

4. nov. 2019
5 min.

Psykomotorisk udvikling indgår i det danske børneundersøgelsesprogram. Hos nogle børn har den forsinkede udvikling patologiske årsager, hvoraf nogle kan behandles. Her beskrives det progredierende sygdomsforløb hos en dreng med en sjælden lysosomal sygdom, hvortil der for nylig er kommet et behandlingstilbud, og hvor patientens tab af færdigheder reduceres ved tidlig påbegyndelse af behandling.

SYGEHISTIORIE

En treårig dreng fik et flåtbid, udviklede erythema migrans og blev behandlet peroralt med antibiotika. Han havde forsinket sproglig udvikling med få ord i ordforråd, men god sprogforståelse og var i øvrigt rask. To dage efter påbegyndelse af antibiotikabehandlingen opstod der myoklonier. I løbet af uger fik han balancebesvær, trunkal tremor og ataktisk gang. Ved en lumbalpunktur konstaterede man neuroborreliose og påbegyndte intravenøs antibiotisk behandling. Få uger efter ophør af antibiotikabehandlingen tilkom der yderligere regression af hans motoriske færdigheder. Han mistede evnen til at løbe og gå på trapper, rystede, når han rejste sig fra at sidde på hug, og mistede evnen til pincetgreb. Han udviklede tiltagende myokloni og atoniske epileptiske anfald. EEG viste abnorme forhold. Man påbegyndte antiepileptisk behandling med levetiracetam, men han blev ikke anfaldsfri.

Udredningen inkluderede følgende undersøgelser med normale resultater: lumbalpunktur (inklusive undersøgelse for autoimmunencefalitisantistoffer, herpes simplex-virus type 1 og 2, varicella-zoster-virus, aminosyrer og neurotransmittere), urinmetabolisk screening, array-komparativ genomisk hybridisering og muskelbiopsi. Ved MR-skanning af cerebrum sås let cerebellar atrofi og to uspecifikke højsignalforandringer occipitalt. Undersøgelse for lysosomale enzymer gruppe 1, hvor tripeptidylpeptidase 1 (TPP1) netop var tilføjet, viste nedsat funktion af TPP1, hvilket er foreneligt med neuronal ceroid lipofuscinose type 2 (CLN2).

Patienten blev henvist til Center for Sjældne Sygdomme, Aarhus Universitetshospital, og påbegyndte i marts 2018 som den første patient i Danmark intraventrikulær enzymsubstitutionsbehandling. Han fik et Omaya-reservoir, hvori han modtog behandling hver anden uge (Figur 1). Hans sproglige og motoriske funktion vurderedes at være stagneret under behandlingen, han havde mindre ataksi, myokloni og færre epileptiske anfald. Han fik milde bivirkninger i form af feber, alment ubehag og forhøjet proteinniveau i spinalvæsken under nogle infusioner.

DISKUSSION

CLN2 er en sjælden, autosomal, recessiv sygdom med en incidens på verdensplan på 0,22-9 pr. 100.000 levendefødte. TPP1-dysfunktion fører til ophobning af affaldsprodukter i lysosomerne. Dette medfører neurodegenerative symptomer i centralnervesystemet og retina, fordi nervecellerne er mest sensible for ophobningen af de lysosomale affaldsprodukter. Patienterne har typisk forsinket sproglig udvikling og får herefter regression af motoriske færdigheder og syn, ataksi, myokloni samt epilepsi. Der ses total regression af motoriske og sproglige færdigheder i løbet af ca. 30 måneder. Patienterne debuterer i alderen 2-4 år. Fra sygdomsdebut til død går der historisk set 7-8 år [1]. Der er gennemsnitligt en diagnostisk forsinkelse på 22,7 måneder.

I maj 2017 godkendte Det Europæiske Lægemiddelagentur indførelsen af enzymsubstitutionsbehandling [2]. Baggrunden var et 48-ugers multicenterstudie, der viste, at intraventrikulær rekombinant enzymsubstitutionsbehandling havde positiv indflydelse, således at bibeholdelse af motorisk og sproglig funktion hos de behandlede patienter var bedre end hos historiske kontrolpersoner [3]. CLN2 clinical rating scale er en skala fra 0 til 6, hvormed man vurderer en patients motoriske og sproglige funktion. Motorisk funktion rangerer fra normal (3 point) til ingen gangfunktion (0 point) og sproglig funktion fra normal (3 point) til ingen forståelige ord (0 point) [4]. Patienten i sygehistorien havde en samlet score på 5 – både før og et år efter påbegyndelse af behandlingen (Figur 2). Der ses milde bivirkninger som simple kramper, feber, opkastninger og hypersensitivitet i form af konjunktivitis og udslæt, men ingen anafylaksi. Der blev registreret tre tilfælde af reservoirrelateret infektion. Man fandt ikke effekt på retinopati. I studiet påviste man, at 65% af patienterne
opretholdt deres motoriske og sproglige funktion på samme niveau som ved behandlingsstart. De resterende 35% regredierede langsommere i færdigheder end de ubehandlede.

Diagnostisk forsinkelse udsætter påbegyndelse af behandling og forværrer patienternes neurodegenerative symptomer. Vi anbefaler at teste for CLN2 hos børn med langsom sproglig udvikling, hvis der tilkommer ataksi, epilepsi eller regression af motoriske færdigheder. Tab af færdigheder er et kernesymptom på lysosomal sygdom, hvortil der er flere nye behandlingsmuligheder, der kræver henvisning til en pædiatrisk afdeling mhp. specialiseret udredning [5].

Korrespondance: Thea Schouenborg Schultz. E-mail: THSCHU@rm.dk

Antaget: 12. september 2019

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 4. november 2019

Interessekonflikter: ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk

Summary

Thea Schouenborg Schultz & Mette Møller Handrup:

Loss of motoric function in a three-year-old boy with lysosomal storage disease

Ugeskr Læger 2019;181:V05190316

This case report describes a three-year-old boy with delayed development of language, who developed erythema migrans. Soon after peroral antibiotics was initiated, he also had loss of motoric function, and he developed ataxia. Neuroborreliosis was diagnosed, and antibiotic treatment was changed to intravenous. There was no gain of his motoric skills. A test was made for lysosomal storage disease, and neuronal ceroid lipofuscinosis type 2 was found. The patient started intraventricular enzyme substitution treatment as the first patient in Denmark. Treatment has shown to reduce the progression of functional decline.

Referencer

LITTERATUR

  1. Fietz M, Moeenaldeen A, Burke D et al. Diagnosis of neronal ceroid lipofuscinosis type 2 (CLN2 disease): expert recommendations for early detection and laboratory diagnosis. Mol Genet Metab 2016;119:160-7.

  2. Nickel M, Simonati A, Jacoby D et al. Disease characteristics and progression in patients with late-infantile neuronal ceroid lipofuscinosis type 2 (CLN2) disease: an observaional cohort study. Lancet Child Adolesc Health 2018;2:582-90.

  3. Markham A. Cerliponase alfa: first global approval. Drugs 2017;77:1247-9.

  4. Schultz A, Ajayi T, Specchio N et al. Study of intraventricular cerliponase alfa for CLN2 disease. New Engl J Med 2018;378:1898-907.

  5. Kohlschütter A, Schultz A, Bartsch U et al. Current and emerging treatment strategies for neuronal ceroid lipofuscinoses. CNS Drugs 2019;33:315-25.