Content area

|
|

Teknikker ved laparoskopisk intraperitoneal adgang

Forfatter(e)
Forskningsansvarlig overlæge Per Jess Hillerød Hospital, Kirurgisk Klinik Nedre Kirurgi




Laparoskopi anvendes med tiltagende hyppighed, både diagnostisk og terapeutisk. Komplikationer i forbindelse med laparoskopisk intraperitoneal adgang er relativt sjældne, men kan være yderst alvorlige med dødelig udgang. Det drejer sig primært om tarm- og karlæsioner, som i større litteraturgennemgange angives at forekomme i størrelsesordenen henholdsvis 0,2-0,4 og 0,4-1,1 pr. 1.000 procedurer [1, 2]. Luftemboli synes at optræde ekstremt sjældent. I en ældre retrospektiv opgørelse af 100.000 procedurer fandtes tre tilfælde [3], medens en nyere artikel, der er baseret på en omfattende litteraturgennemgang, forsigtigt angiver, at hyppigheden heraf er mindre end 0,6%, men i realiteten ukendt [4].

En nylig spørgeskemaundersøgelse blandt engelske gynækologer viste, at lukket adgang med Veresskanyle (Figur 1 ) anvendtes af knapt 94%, mens 5% anvendte åben adgang ad modum Hasson (Figur 2 ), 1% anvendte direkte adgang med trokar og resten forskellige metoder (f.eks. optical access og radialt ekspanderende (STEP) trokar) [5]. Kirurger synes derimod i højere grad at anvende åben adgang [1]. Valg af metode og placering af stedet for den primære intraperitoneale adgang afhænger naturligvis også af de tilstedeværende risikofaktorer, især tidligere abdominale operationer [6].

Af den omtalte spørgeskemaundersøgelse blandt engelske gynækologer [5] fremgik det tillige, at en meget stor del af dem ikke fulgte de retningslinjer fra et internationalt vedtaget konsensusdokument om laparoskopisk intraperitoneal adgang, som var tiltrådt af deres eget videnskabelige selskab [7], da de ikke mente, at der var tilstrækkelig evidens for disse retningslinjer. På baggrund heraf er der foretaget en Cochraneanalyse af forskellige metoder til laparoskopisk intraperitoneal adgang og deres indflydelse på intra- og postoperative komplikationer. Denne artikel er en gennemgang af Cochraneanalysen.

Cochraneanalysen

Formålet med Cochraneanalysen var som anført at sammenligne forskellige teknikker ved laparoskopisk intraperitoneal adgang for at vurdere deres intra- og postoperative komplikationsrate. I analysen indgik alle randomiserede kontrollerede undersøgelser, hvor en laparoskopisk portanlæggelse blev sammenlignet med en anden ved den primære intraperitoneale adgang.

De primære effektmål var mortalitet, vaskulære skader (større abdominale kar eller større kar i bugvæggen), viskerale skader (urinblære eller tarm), luftemboli samt andre organskader. De sekundære effektmål var ekstraperitoneal insufflation, blødning ved trokarsted, infektion, incisionalt hernie, omentskade, uterusblødning (ved CO2 -insufflation via fundus uteri) samt manglende mulighed for intraperitoneal adgang.

Søgestrategien inkluderede følgende databaser: The Menstrual Disorders & Subfertility Group's (MDSG) Specialised Register, MEDLINE og EMBASE. Ved søgningerne blev der fundet 20 randomiserede kontrollerede undersøgelser, hvoraf tre blev ekskluderet, idet de undersøgte sekundær og ikke primær portanlæggelse. Tilbage var 17 studier med i alt 3.075 patienter, som blev inkluderet i metaanalysen. Undersøgelserne omhandlede analyse af ni forskellige interventionskombinationer ved den laparoskopiske intraperitoneale adgang som anført i Tabel 1 .

Eksklusionskriterierne var ikke anført i fem af de 17 undersøgelser, mens de i de øvrige hyppigst udgjordes af tidligere abdominal operation, fedme og alder under 18-21 år.



Cochraneanalysens resultater

Hovedresultaterne af Cochraneanalysen fremgår af det vedhæftede abstrakt herfra. Der fandtes ikke evidens for at anvende en metode frem for en anden med henblik på at forhindre alvorlige komplikationer. Derimod syntes der at være en fordel ved at anvende direkte trokarteknik over for Veresskanyle, idet hyppigheden af ekstraperitoneal CO2 -insufflation og mislykket intraperitoneal adgang syntes at kunne reduceres herved. En tilsvarende fordel fandtes ved anvendelse af radialt ekspanderende trokar (STEP) over for standardtrokar, hvilket samtidig resulterede i færre trokarstedsblødninger. Det fandtes mest hensigtsmæssigt at undlade at løfte op i bugvæggen ved indførelsen af Veresskanyle i form af hyppigere vellykket intraperitoneal adgang, ligesom der syntes at være en tilsvarende fordel ved at anvende CO2 -insufflation i stedet for gasløs abdominalvægsretraktion. Undersøgelser, som indgik i analysen, var imidlertid som hovedregel for små og for selekterede til at kunne give valide resultater.

Cochraneanalysens svagheder

Alvorlige komplikationer ved etablering af pneumoperitoneum er relativt sjældne, hvorfor en tilstrækkelig styrke af randomiserede undersøgelser til at belyse forskelle ved forskellige teknikker hertil vil kræve betydeligt større patientmaterialer end i de foreliggende undersøgelser. Styrkeanalyser viser, at der skal være over 10.000 patienter i hver randomiseringsarm for at finde signifikante forskelle for de alvorlige komplikationer, hvilket vil være både urealistisk og af begrænset klinisk værdi [6]. Dette skal sammenholdes med, at der kun indgik 3.040 patienter i den aktuelle Cochraneanalyse.

Eksklusionen af patienter med risikofaktorer som tidligere abdominal operation, svær fedme eller afmagring i en stor del af de indgående undersøgelser svækker naturligvis også analysen. Ligeledes manglede en redegørelse herfor i andre af undersøgelserne.

Operationstype bør også medtages i analysen, idet denne kan påvirke valg af adgangsmetode. Dette er ikke gjort her, hvor det i flere af undersøgelserne ikke engang er angivet, hvilke laparoskopiske operationer, der blev foretaget. Ved operationer i sideleje såsom laparoskopisk splenektomi og nefrektomi vil mange formentlig anvende åben teknik [8, 9]. Tilsvarende hos børn, hvor åben teknik ofte foretrækkes [8].



Kliniske og videnskabelige perspektiver

Den her præsenterede Cochraneanalyse giver som følge af manglende evidens i de analyserede undersøgelser ingen sikre retningslinier for at vælge en teknik frem for en anden for at minimere de i forvejen relativt sjældne alvorlige komplikationer ved den primære laparo skopiske intraperitoneale adgang. Randomiserede kontrollerede multicenterundersøgelser med tilstrækkelig styrke til at påvise en signifikant reduktion i sådanne komplikationer ved en given metode over for en anden er næppe realistiske at gennemføre på grund af de tidligere nævnte voldsomt store patientmaterialer, dette ville kræve. Et realistisk alternativ kunne så være oprettelsen af landsdækkende kliniske databaser for de forskellige laparoskopiske indgreb som et led i en valid kvalitetsmonitorering [10]. Sådanne databaser bør så også belyse den her omhandlede problematik vedrørende komplikationer i forbindelse med metodevalg ved den primære laparoskopiske adgang sat i relation til præoperative risikofaktorer. Hvad angår de mindre alvorlige, men hyppigere komplikationer, såsom trokarstedsblødning, ekstraperitoneal insufflation og mislykket intraperitoneal adgang vil ordentligt tilrettelagte randomiserede kontrollerede undersøgelser af de forskellige teknikker fortsat kunne være værdifulde.



Korrespondance: Per Jess, Kirurgisk Klinik, Nedre Kirurgi, Helsevej 2, DK-3400 Hillerød.

E-mail: pejes@noh.regionh.dk

Antaget: 6. september 2008

Interessekonflikter: Ingen





Reference: 
Ugeskr Læger 2009;171(3):
Blad nummer: 
  1. Molloy D, Kaloo PD, Cooper M et al. Laparoscopic entry: a literature review and analysis of techniques and complications of primary port entry. Aust NZ J Obstet Gynaecol 2002:42;246-54.
  2. Varma R, Gupta JK. Laparoscopic entry techniques: clinical guidelines, national survey, and medicolegal ramifications. Surg Endosc 2008, 10. april (Epub ahead of print).
  3. Mintz M. Risks and prophylaxis in laparoscopy: a survey of 100.000 cases. J Reprod Med 1977;18:269-72.
  4. Neudecker J, Sauerland S, Neugebauer E et al. The European Association for Endoscopic Surgery clinical practice guideline on the pneumoperitoneum for laparoscopic surgery. Surg Endosc 2002;16:1121-43.
  5. Ahmad G, Duffy JMN, Watson AJS. Laparoscopic entry techniques and complications. Int J Gynaecol Obstet 2007;99:52-5.
  6. Merlin TL, Hiller JE, Maddern GJ et al. Systematic review of the safety and effectiveness of methods used to establish pneumoperitoneum in laparoscopic surgery. Br J Surg 2003;90;668-79.
  7. Garry R. A consensus document concerning laparoscopic entry; Middlesbrough, March 19-20 1999. Gynaecol Endosc 1999;8:403-6.
  8. Murawski M, Pathowski D, Korlachi W et al. Laparoscopic splenectomy in children - a multicenter experience. J Pediatric Surg 2008;43:951-4.
  9. Adshead J, Hanbury DH, Boustead GB et al. Novel method for open-access laparoscopic port insertion using the killian nasal speculum: the lister technique. J Endourol 2008;22:317-8.
  10. Kehlet H, Ottesen BS, Schroeder TV. Den kirurgisk service i Danmark - er der tid til reorganisering? Ugeskr Læger 2003;165:2813-5.

Right side

af Eva Bjerre Søndergaard | 30/11
4 kommentarer
af Ulla Hørding | 30/11
2 kommentarer
af Hans Petter Hougen | 29/11
2 kommentarer
af Thorkil Poulsen | 29/11
1 Kommentar
af Erik Sloth | 22/11
1 Kommentar
af Frank Bang Nissen | 21/11
3 kommentarer