Terminalforløb på plejehjem

En voksende gruppe af ældre, herunder plejehjemsbeboere, indtager dagligt en stor mængde medicin enten som forebyggende behandling, symptomlindring eller med kurativt sigte. En del af medicinordinationerne udspringer fra instrukser/guidelines, og den ældre kan hermed komme til at få et »batteri« af medikamina for diverse komorbiditeter, når flere guidelines/instrukser følges [1]. Yderligere ordineres der måske medicin for de mulige bivirkninger, og resultatet er et støt stigende medicintryk hos den ældre, multimorbide patient.

I flere artikler bekræftes det, at ældre ofte ikke medtages i medicinafprøvningsstudier, da alder, komorbiditet og skrøbelighed i sig selv er eksklusionskriterier [2]. Således må der ekstrapoleres fra studier, som omhandler mindre syge og yngre patienter [3]. Her mangler dog inddragelse af bl.a. den ældre populations heterogenitet, etiske aspekter og vurdering af restlevetid.

Et specielt område er ældre, der nærmer sig end of life (EOL), hvor man gerne vil reducere medicineringen, både fordi man gerne vil arbejde efter principperne om rational farmakoterapi, fordi den ældre ofte er ked af at skulle have så meget medicin, og fordi Sundhedsstyrelsen har tilrådet reduktion i medicin [4]. Formålet med denne artikel er at gennemgå, hvilke anbefalinger der er vedr. ændring i medicinen, når patienten nærmer sig EOL, og hvorledes man fastlægger, når patienten er ved EOL. Bemærk at EOL ikke er den palliative fase, men den fase hvor den generelle formåen aftager, uden at patienten er døende.

MEDICINERING VED END OF LIFE

På nuværende tidspunkt opdeles den medicinske behandling groft i profylaktisk, kurativ og pallierende/lindrende behandling. Ved den pallierende/lindrende behandling skiftes paradigme fra helbredende og forebyggende behandling til symptombehandling [5] (Figur 1).

Ved EOL vil udsigterne til en forebyggende effekt af en behandling ofte være så lange, at behandlingens negative konsekvenser vil overstige den ønskede effekt, inden patienten dør. Der kan således argumenteres for at seponere medicin, hvor præparatets tid til effekt overstiger den forventede restlevetid. Fra et farmakologisk synspunkt synes det rimeligt at antage, at der effektmæssigt er et tidsvindue, hvor patienten ikke længere har gavn af forebyggende medicin, men fortsat ikke er i en evt. palliativ fase. »End of life«,
»reduced life expectancy« og »frailty« er i litteraturen anvendt om denne gråzone/dette tidsvindue, som på nuværende tidspunkt ikke er nærmere beskrevet i nationale retningslinjer.

En e-mail-rundspørge til landets geriatriske afdelinger i 2013 viser, at der ikke forelå specifikke guidelines til identificering og behandling af sådanne patienter.

END OF LIFE

Hvornår patienter er i EOL, og hvornår tidspunktet for omlægning af medicinen er passende, er i litteraturen varierende beskrevet. Således spænder definitionen på EOL fra < 1 år til < 2 års forventet restlevetid til mindre konkrete bud, som tager udgangspunkt i medikamenters tid til effekt sammenholdt med restlevetiden [6]. Det er altså forventeligt, at uanset hvad en fremtidig definition på EOL bliver, vil den være baseret på et estimat af restlevetiden.

Estimering af restlevetid på individniveau kan principielt udføres på to måder: via en række eksplicitte scoringssystemer eller via et klinisk skøn, altså en subjektiv vurdering fra klinikerens side.

De eksplicitte scoringssystemer har vist sig kun
at have begrænset præcision. F.eks. har funktionsniveauet vurderet ved Barthelindeks hos patienter, der var indlagt på geriatriske afdelinger, vist sig at give en god samlet vurdering, men en del af patienterne i gruppen med den dårligste funktion (som også er dem, der dør hurtigst) var alligevel forsat i live efter 1-2 år [7].

Dette kliniske skøn kan f.eks. være baseret på en overvejelse om, hvorvidt man som behandler ville blive overrasket, hvis patienten ikke levede efter et par måneder/år. Det ses dog i litteraturen, at klinikere kan have svært ved at forudsige døden, selv når den er nært forestående [8]. Det må desuden antages, at et subjektivt estimat bliver sværere at give og med en større fejlmargin, desto længere tid der er mellem estimatet og patientens egentlige død.

GUIDELINES/ANBEFALINGER

For at finde eventuelle evidensbaserede kliniske værktøjer blev der foretaget en søgning i PubMed, Cochrane og Embase (med 4.253 hit, hvoraf ti havde relevans for det nævnte emne). En interessant pointe er, at samtlige artikler var af nyere dato, hvilket indikerer en relativt nytilkommen interesse for emnet.

I ingen af de fundne artikler blev der beskrevet udførte studier, og dermed var der heller ikke reelle resultatafsnit, men snarere en række tanker om optimal medicinering med erfaringsbaserede værktøjer og logiske rammer for EOL-medicinering med meget få konkrete løsninger.

Litteraturens bud på medicinoptimering, hvad angår overordnede råd, ses i Tabel 1, og en præparatspecifik liste ses i Tabel 2. De angivne råd bærer i høj grad præg af forfatternes egne holdninger, som – if. vores bedømmelse – langt hen ad vejen er en række logiske og relevante punkter, hvor tid til effekt og patientfokus i sig selv er argumenter. Det er i øvrigt værd at bemærke, at de generelle råd i Tabel 1 stort set svarer til den almindelige medicingennemgang, som alle ældre patienter jævnligt bør have.

I forbindelse med medicingennemgang og justering, det være sig i dagligdagen eller i en EOL-situation, vil spørgsmålet om seponering ofte melde sig, og mange læger vil være tilbageholdende med at seponere medicin, der er ordineret af andre læger, i ambulatorier osv. Rådet her vil være at kontakte den ordinerende læge eller en fra samme speciale og bede om vejledning, idet man understreger, at situationen har ændret sig nu, hvor patienten er ved EOL, og målet er at begrænse behandlingsbyrden jf. ovenstående.

DISKUSSION

Identificering af EOL-patienter er en kompliceret opgave, hvor klinikerne ikke har klare guidelines at forholde sig til, men må tage udgangspunkt i den kliniske vurdering, da der ikke er nogen markører, som enkeltstående har en prædiktiv værdi til vurdering
af restlevetid. Der foreligger allerede internationale guidelines for medicingennemgang, som i større eller mindre grad har vundet indpas. START/STOPP-kriterierne [13], Beers-criteria [14], McLeods criteria [15] og MAI-kriterierne [16] er alle eksempler herpå og indeholder vejledning for hhv. ordination og/eller seponering. Fælles for de nævnte er, at man ikke tager hensyn til forventet restlevetid, hvorfor de er mindre egnede i en EOL-sammenhæng. Vejledninger om medicinering ved EOL er generelt ikke videnskabeligt funderede, men baserede på empiri og diskussion.

På medicinske afdelinger vælger man indimellem at seponere al medicin som led i medicinjustering hos en patient med udtalt polyfarmaci, eller fordi patienten er døende. Jævnligt ser man så derefter bedring af patientens tilstand, hvorfor det er relevant at spørge, om vi indimellem overbehandler de skrøbelige ældre patienter. En af årsagerne til den massive medicinering er som tidligere nævnt indføring af en standardiseret behandling for de forskellige sygdomme. Her er det vigtigt ikke at glemme, at man i guidelines ofte ikke tager hensyn til forskelle i farmakodynamik og farmakokinetik, og at de ikke er testet på personer med et massivt medicinforbrug.

Det anbefales fra forfatternes side, at man synliggør i journalen, om der er taget stilling til seponering af evt. ikke relevant medicinering hos ældre, som vurderes at være i EOL, dels for at øge kvaliteten af EOL-medicinering, dels for at skabe mere fokus på området.

I litteraturen fandt vi, at seponering hos denne patientgruppe som hovedregel gik godt, hvorfor man som kliniker kan overveje en mere liberal seponeringsstrategi [18, 19].

Vi mener ikke, at rigoristiske modeller som START/STOPP eller lignende for nuværende kan stå alene i vurdering af EOL-patienter, og indtil en mere evidensbaseret løsning er udarbejdet, må der seponeres efter overordnede logiske råd kombineret med en god klinisk vurdering.

Korrespondance: Jens-Ulrik Rosholm, Geriatrisk Afdeling, Odense Universitetshospital, Sdr. Boulevard 29, 5000 Odense C. E-mail: jens-ulrik.rosholm@rsyd.dk

Antaget: 10. december 2014

Interessekonflikter: