α -thalassaemia hos den danske indvandrerbefolkning

Introduktion: α -thalassaemia er globalt set den hyppigste form for talassæmi. De højeste prævalenser ses i en række af de lande, hvorfra størstedelen af vore indvandrere stammer. Det er formålet med denne undersøgelse at vurdere omfanget af α -thalassaemia i den danske indvandrerbefolkning.

Materiale og metode: Alle prøver med MCV≤ 80 fl, som i 12 måneder blev sendt til Videncenter for Hæmoglobinsygdomme på Amtssygehuset i Herlev med henblik på undersøgelse for hæmoglobinopati blev gennem et år undersøgt for α -thalassaemia ved en PCR-baseret metode. I en tremånedersperiode blev alle patienter undersøgt uanset MCV-niveauet.

Resultater: Der blev undersøgt 239 patienter med MCV m80 fl. Der var 57 patienter (23,8%), der havde en eller to α -thalassaemia-haplotyper. Til sammenligning havde 44 (18,4%) heterozygot β -thalassaemia. α + -deletionen - α 3.7 blev fundet hos 52 patienter (91%), hyppigst som heterozygoti. Den genetisk alvorligere α 0 -deletion blev fundet hos ni, hvilket svarer til 15,8%, hvoraf fire havde hæmoglobin H-sygdom. Den hyppigste α 0 -haplotype var _ SEA (fem af ni). Blandt 141 patienter med MCV >80 fl. havde 11 patienter (7,8%) en α + -deletion (ti med - α 3.7 og en med - α 4.2 ). På basis af disse tal og med viden om prævalensen af β -thalassaemia hos den danske indvandrerbefolkning skønnes det, at mellem 3% og 8% af den danske indvandrerbefolkning har α -thalassaemia.

Konklusion: α -thalassaemia er ikke en sjælden differentialdiagnose i Danmark. Sundhedsprofylaktiske foranstaltninger i overensstemmelse med internationale rekommandationer i form af screening for de alvorlige α 0 -deletioner og prænatal diagnostik er indiceret.

α -thalassaemia er den mest udbredte talassæmitype i verden (1). α -thalassaemia findes således i hele Middelhavsområdet, Mellemøsten, Iran, Irak, Pakistan, Indien, Sydøstasien, Indonesien, Afrika og i den afroamerikanske befolkning (2).

Det helt dominerende hæmoglobin hos normale voksne er hæmoglobin A (ca. 98%), som er opbygget af to α -globinkæder og to β -globinkæder. Også i det føtale hæmoglobin F findes to α -globinkæder, mens β -globinkæderne er erstattet af to γ -globinkæder. α -thalassaemia skyldes en genetisk defekt i α -globingenet, langt oftest en deletion, som medfører en reduceret eller ophørt produktion af den pågældende α -globinkæde (1, 3). Erytrocytforstadiers syntese af α -globinkæder og non-α -globinkæder er normalt i en 1:1-balance, men ved talassæmi forstyrres denne balance. Ved α -thalassaemia medfører den nedsatte syntese af α -globinkæder et overskud af β -globinkæder, som ved de sværeste former af α -thalassaemia udfældes i de erytroide celler som tetramere (β4 ), såkaldt hæmoglobin H. I føtallivet vil overskuddet bestå af tetramerer af γ -globinkæder (γ4 ), såkaldt hæmoglobin Bart's. Både hæmoglobin H og hæmoglobin Bart's er fysiologisk uanvendelige som ilttransportører.

Der findes to ens α -globingener (α 1 og α 2) på hvert kromosom 16, således at den samlede α -globinkædesyntese er bestemt af fire α -globingener. Der er påvist en række forskellige deletioner, som kan medføre slukning af disse gener (Fig. 1 ) . α+ -deletionerne -α3.7 og -α4.2 slukker således kun α 2-globingenet, hvorimod α0 -deletionerne slukker begge α -globingenerne på det pågældende kromosom (betegnelserne α3.7 og α4.2 refererer til deletionernes størrelse 3.700 og 4.200 basepar). De hyppigste α0 -haplotyper er _MED , _SEA , -(α )20.5 , _FIL og _THAI (betegnelserne refererer til de geografiske områder, hvor deletionen er beskrevet: MED = Mediterranean, SEA = South East Asia, FIL = Filippinerne, THAI = Thailand).

Relationen mellem genotype og klinisk fænotype vil således være bestemt af antallet af α -gener, der er sat ud af spil (Fig. 2 ). Hvis et eller to α -globingener er sat ud af funktion, taler man om henholdsvis mild og svær α -thalassaemia minor. MCV er nedsat eller normalt; sidstnævnte specielt hvis kun et α -globingen er påvirket. Hæmoglobinkoncentrationen er let nedsat eller normal (specielt hvis kun et α -globingen er påvirket). Hvis tre α -globingener (dobbelt heterozygoti for en α0 -haplotype og en α+ -haplotype) er påvirket, taler man om hæmoglobin H-sygdom, hvor det denaturerede hæmoglobin H kan ses i erytrocytterne med cresylviolet farvning. Klinisk findes hos disse patienter en moderat hæmolytisk anæmi med nedsat MCV og splenomegali. Hvis alle α -globingener er slukket, taler man om hæmoglobin Bart's hydrops foetalis, en tilstand, der er uforenelig med liv.

Diagnosen α -thalassaemia kan i voksenlivet ikke stilles ved hjælp af hæmoglobin-elektroforese. Hos nyfødte kan man i navlesnorsblod ved hæmoglobinelektroforese påvise hæmoglobin Bart's og ved hæmoglobin H-sygdom viser hæmoglobinelektroforesen hæmoglobin H. I de fleste tilfælde kræves DNA-undersøgelser, enten Southern blotting eller PCR-undersøgelser.

Det er forventeligt, at α -thalassaemia ligesom β -thalassaemia (4) er udbredt i den danske indvandrerbefolkning. Dette er imidlertid aldrig tidligere undersøgt. Ved hjælp af PCR-baserede DNA-undersøgelser har vi gennem et år systematisk undersøgt for α -thalassaemia på prøver, der er sendt til Videncenter for Hæmoglobinsygdomme på Amtssygehuset i Herlev med henblik hæmoglobinopatidiagnostik. Resultatet af disse undersøgelser præsenteres her.

Materiale og metoder

Videncenter for Hæmoglobinsygdomme modtager blodprøver til hæmoglobinopatidiagnostik fra Københavns, Roskilde, Frederiksborg og Fyns Amter. Desuden modtages prøver fra andre af landets amter efter aftale. Prøverne er ikke konsekutivt indsamlet, men sendes dels fra gravide indvandrere i henhold til Sundhedsstyrelsens retningslinjer (5) og dels, hvor den kliniske situation indicerer det i forbindelse med anæmiudredning.

Alle prøver, der sendes til afdelingen undersøges med højtrykskromatografi (HPLC) og ofte med hæmoglobinelektroforese (isoelektrisk fokusering) med henblik på β -thalassaemia eller hæmoglobinvariant. Fra den 1. januar 2000 og til den 31. december 2000 er der desuden på samtlige prøver med MCV m80 fl foretaget undersøgelse for α -thalassaemia ved hjælp af PCR-teknik (6, 7). Gennem tre måneder er undersøgelserne dog foretaget på alle prøver, uanset MCV-værdien, da deletionerne -α3.7 og -α4.2 i heterozygot form ikke nødvendigvis medfører mikrocytose (3).

Resultater

Der blev i den nævnte etårsperiode undersøgt 239 patienter med MCV ≤80 fl. Disse patienter var henvist for hæmoglobinopati eller blev undersøgt som led i screening i forbindelse med graviditet. Hos disse blev der i alt fundet 57 personer svarende til 23,8% med en eller to α -thalassaemiahaplotyper. I samme gruppe blev der til sammenligning fundet 44 patienter svarende til 18,4% med heterozygot β -thalassaemia.

Fordelingen af de forskellige α -thalassaemiatyper fremgår af Tabel 1 . Langt den hyppigste er heterozygoti for -α3.7 -deletionen efterfulgt af homozygoti for samme. Desuden påvistes deletionen i dobbelt heterozygoti med en α0 -deletion eller hos patienter med en hæmoglobinvariant. Haplotypen blev fundet hos i alt 52 patienter svarende til 91%.

Den genetisk alvorligere α0 -haplotype blev fundet hos i alt ni patienter svarende til 15,8% af de 57 personer, hvoraf de fire havde hæmoglobin H-sygdom.

Da heterozygoti for en af α+ -thalassaemia ikke behøver at medføre mikrocytose, undersøgtes i en tremånedersperiode alle henviste patienter for en α+ -deletion, uanset MCV-værdien. Hos 141 testede individer med MCV >80 blev der fundet ti patienter, som var heterozygote for -α3.7 og en patient som var heterozygot for -α4.2 svarende til 7,8%.

MCV-værdierne var signifikant lavere ved heterozygot β -thalassaemia end ved de α -talassæmiske tilstande undtagen ved hæmoglobin H-sygdom. Der er imidlertid store overlapninger, som det fremgår af Fig. 3 , hvorfor MCV-værdien ikke alene kan anvendes til at adskille de to talassæmiformer.

Diskussion

α -thalassaemia er ikke tidligere undersøgt i Danmark med DNA-teknologiske metoder. Tidligere har det været en udelukkelsesdiagnose, der var base ret på fund af kombinationen mikrocytose uden jernmangel og udelukkelse af β -thalassaemia ved hæmoglobinelektroforese. En række af disse patienter vil utvivlsomt have en eller anden form for α -thalassaemia, men man kan ikke afgøre typen af denne, hvilket kan være vigtigt af genetiske grunde.

Der findes andre α+ - og α0 -haplotyper end de her undersøgte, men disse er meget sjældne.

Som det fremgår, er α -thalassaemia ikke en sjældenhed blandt danske indvandrere fra de nævnte geografiske områder. Knap 25% af indvandrere med MCV ≤80 fl vil have en eller to α -thalassaemiahaplotyper. Da undersøgelsen ikke er populationsbaseret, men er foretaget på individer, der var henvist for hæmoglobinopati, kan vi ikke give en præcis vurdering af hyppigheden hos danske indvandrere. I vores materiale var frekvensen af α -thalassaemia hos individer med MCV m80 ca. 30% større end frekvensen af β -thalassaemia. Vi har tidligere målt frekvensen af heterozygot β -thalassaemia i Københavns Amt til at være ca. 2% (4). Undersøgelser årene efter synes snarere at vise op mod 3%. Med basis i disse tal kan vi skønne, at mindst 4% af indvandrerbefolkningen i Københavns Amt vil bære en eller to α -thalassaemiahaplotyper. Tallet er en underestimering, idet ca. 7% af indvandrere med MCV >80 var heterozygote for den milde -α3.7 -deletion. Dette er i overensstemmelse med tidligere studier, i hvilke det er vist, at middelværdien af MCV hos patienter, der er heterozygote for en α+ -thalassaemia er godt 80 fl (3). Syv procent afspejler næppe den sande frekvens, idet disse patienter er henvist, fordi der er mistanke om en hæmoglobinsygdom, fx som en del af en familieundersøgelse. Det må dog formodes med baggrund i disse tal, at hyppigheden af α -thalassaemia blandt danske indvandrere fra de kendte talassæmiområder ligger mellem 4% og 7%.

Som ventet er -α3.7 -deletionen den mest almindelige. Denne α -thalassaemiahaplotype er globalt set den hyppigste form for thalassaemia (1, 2). Genfrekvensen i Sydøstasien angives til 0,10-0,15 og i den afrikanske befolkning syd for Sahara til 0,10-0,27. Som genetisk defekt er den, som den anden α+ -thalassaemiavariant -α4.2 , af mindre klinisk betydning. Forekommer en af disse alene i heterozygot form vil de fleste have normal MCV i overensstemmelse med fundet af denne genotype hos ca. 7% af individerne med MCV >80 fl. Forekommer der let mikrocytose, må denne tilstand ikke forveksles med jernmangel. Klinisk set vil α+ -haplotypen, hvis den forekommer i dobbelt heterozygot form med en α0 -haplotype medføre en moderat hæmolytisk anæmi (hæmoglobin H-sygdom), som næppe vil afgive indikation for prænatal diagnostik (8). Ved forekomst af en α+ -haplotype og β -thalassaemia hos samme individ kan den sædvanlige β -thalassaemiafænotype modificeres, idet mikrocytose bliver mindre udtalt (9).

Ni patienter havde en α0 -thalassaemiahaplotype, som er vigtig set fra et genetisk synspunkt. Fire af disse var _SEA haplotypen, som er den almindeligste. Bærerprævalensen af denne haplotype i Sydøstasien er betydelig: i Hong Kong 4,5%, i det sydlige Kina 5-8,8% og i Thailand 3,7-14 % (10). Forekommer en af disse haplotyper i homozygot form vil det være uforenelig med liv efter fødslen for det afficerede barn. Fostret dør ofte intrauterint i 23.-38. uge eller overlever til fødslen for at dø umiddelbart efter. Barnet overlever intrauterint ved hjælp af de embryonale hæmoglobiner Hb Portland-I (ζ2 , γ2 ) og Hb Portland-II (ζ2 , β2 ), hvori der ikke indgår α -globinkæder. Barnet fødes med svær anæmi, massiv hepato- og splenomegali og udtalt universelt ødem (Hb Bart's hydrops foetalis) (10). Navlesnorsblodet er domineret af det fysiologisk uanvendelige Hb Bart's. Der anbefales prænatal diagnostik for disse tilstande, da risikoen for øget morbiditet og mortalitet som følge af eklampsi/præeklampsi og perinatal blødning er betydelig (10, 11).

Med undtagelse af α+ -haplotypen i heterozygot form og nogle meget milde β -thalassaemiagenotyper, har alle patienter med talassæmi nedsat MCV (og nedsat MCH). MCV-værdien er generelt lavere ved β -thalassaemia end ved α -thalassaemia (12), men som det også fremgår af dette arbejde, er der stor overlapning, og værdien kan ikke anvendes til at adskille de forskellige talassæmiformer.

Samlet kan det konkluderes, at i takt med den øgede indvandring af personer fra andre dele af verden vil sygdomsmønstrene ændres. De talassæmiske sygdomme, som tidligere har være ukendte, er nu ikke længere sjældne differentialdiagnoser i Danmark, og profylaktiske foranstaltninger, herunder screening for talassæmi samt prænatal diagnostik må tilbydes i overensstemmelse med WHO's rekommandationer (11, 13).

Summary

α -thalassaemia in Danish immigrants.

Ugeskr Læger 2002; 164: 4177-84.

Introduction: α -thalassaemia is the most common hereditary anaemia in the world. The majority of Danish immigrants come from countries, where the prevalence of α -thalassaemia is high. The aim of this study was to evaluate its frequency in Danish immigrants.

Material and methods: Over a year, all samples sent for haemoglobin analysis to our institution from patients with an MCV value ≤80 fl were examined for an α -thalassaemia haplotype by a PCR-based method. All samples were measured, irrespective of the MCV value, over a period of 3 months.

Results: We received 239 samples with an MCV m80 fl. Fifty-seven i