Thalidomidbehandling af gastrointestinal angiodysplasi

Angiodysplasier er den hyppigste årsag til gastro-intestinal blødning hos patienter over 60 år [1].

Femogtyve procent i denne patientgruppe lider af -angiodysplasier (teleangiektasier eller arteriovenøse malformationer), som er vanskelige at diagnosticere og behandle [2].

Thalidomid hæmmer angiogenesen [3] ved at supprimere vascular endothelial growth factor (VEGF). Dog er den eksakte virkningsmekanisme stadig uklar. Thalidomid har vist sig at være effektiv i behandlingen af gastrointestinal blødning ved angiodysplasier [4, 5]. Dette illustreres med nedenstående sygehistorier.

Sygehistorier

I. En 66-årig kvinde, der var kendt med flebektasier (en form for arteriovenøs malformation) i tynd- og tyktarm (Figur 1 ) og talrige indlæggelser pga. melæna og jernmangelanæmi, blev atter indlagt til optransfundering. Patienten havde i perioden fra august 1998 til februar 2007 fået 231 portioner erytrocytsuspension og været igennem et langt udrednings- og behandlingsforløb, der omfattede tre sigmoideoskopier, en koloskopi, fire kapselendoskopier, fire dobbeltballonenteroskopier med argonplasmakoagulation, fem arteriografier, en lever-vene-kateterisation, to blødningskintigrafier, højresidig kolektomi, to jejunumresektioner, en eksplorativ laparoskopi, computertomografi af abdomen samt behandling med østrogen/gestagen, betablokker og octreotid.

I februar 2007 blev patienten forsøgt behandlet med thalidomid. Dosis var initialt 300 mg thalidomid daglig, men blev reduceret til 100 mg daglig efter tre uger. Efter en måneds behandling var patienten ikke længere transfusionskrævende. Thalidomid blev seponeret efter tre måneder, hvorefter patienten var symptomfri i fire måneder. Herefter recidiverede blødningen, hvorefter thalidomidbehandlingen blev genoptaget - atter med god effekt. Patienten har ikke haft behov for blodtransfusion det seneste år.

II. En 81-årig mand, der var kendt med iskæmisk hjertesygdom og indsat biologisk hjerteklap, blev indlagt pga. blødning per rectum og dysreguleret antikoagulations (AK)-behandling. Patienten blev behandlet med phytomenadion samt optransfundering og fik seponeret AK-behandlingen. Under indlæggelsen var der et vedvarende transfusionsbehov på 1-2 portioner erytrocytsuspension daglig. To koloskopier og gastroskopier kunne ikke afsløre blødningskilden. Kapselendoskopi viste multiple angiodysplasier i hele tyndtarmen. Disse vurderedes for omfattende til endoskopisk hæmostaserende behandling, hvorfor man forsøgte thalidomidbehandling i en daglig dosis på 100 mg. Patienten havde ikke behov for optransfundering de efterfølgende syv måneder indtil patientens død. Dødsårsagen vurderedes til ikke at have relation til ovenstående.

Diskussion

Det initiale udredningsprogram ved gastrointestinal blødning udgøres af gastro-, sigmoideo- og koloskopi. Ved fortsat uafklaret blødningskilde anvendes kapselendoskopi evt. suppleret med erytrocytskintigrafi, arteriografi og dobbeltballonenteroskopi.

Adskillige strategier har været anvendt i behandlingen af gastrointestinale angiodysplasier: endoskopisk hæmostaserende behandling med argonplasma-koagulation, termiske prober eller ligering, farmakologisk behandling med østrogen/gestagen samt tarmresektion, hyppigst højresidig hemikolektomi, idet teleangiektasierne ofte er lokaliseret til caecum eller colon ascendens. Hos patienten i sygehistorie I var de gængse behandlinger forsøgt, men uden et varigt respons. Hos begge patienter medførte behandlingen med thalidomid, at blødningsepisoderne ophørte kort efter behandlingsstart.

Thalidomid bør haves in mente som behandlingsmulighed hos patienter med udbredte angiodysplasier i gastrointestinalkanalen, hvis endoskopisk behandling har været forsøgt uden varig hæmostase eller skønnes udsigtsløs.

src="/LF/images_ufl/ufl_bla.gif">
Erika Bélard, Holmevej 29, DK-2860 Søborg.

E-mail: erika_belard@hotmail

Antaget: 16. februar 2009

Interessekonflikter: Ingen