Thyroideakirurgi

Introduktion: Formålet er at vurdere hemityroidektomi og total tyroidektomi ved ikke tidligere opereret sygdom i glandula thyroidea. Total tyroidektomi blev sammen- lignet med hemityroidektomi og kontralateral resektion (hemityroidektomi og resektion). Hyppigheden af recurrensparese, ændringer i P-calcium, P-parathyroideahormon (PTH) og hyppigheden af sequelae blev brugt som parametre.

Materiale og metode: To hundrede patienter opereret med deltagelse af samme kirurg blev fulgt prospektivt. Et hundrede og tyve fik foretaget hemityroidektomi, 35 hemityroidektomi og resektion og 45 total tyroidektomi.

Resultater: Der var ingen permanent recurrensparese. Hos alle opererede indtraf et fald i P-Ca postoperativt. Der var kun behov for calciumtilskud til dobbeltsidigt opererede og hyppigst til toksiske patienter (p<0,05). Parathyroideahormon fandtes uændret præ- og postoperativt efter såvel hemityroidektomi som tyreoidektomi blandt toksiske patienter med forhøjede værdier præoperativt (sekundær hyperparatyroidisme). Ni procent fik fortsat tilskud af calcium og D-vitamin 2-8 år efter hemityroidektomi og resektion, 7% ét år efter total tyroidektomi. To år efter total tyroidektomi fik én calcium og D-vitamintilskud. Ved kontrol tre måneder efter operationen havde 187 ingen gener (94%).

Diskussion: Hemityroidektomi og total tyroidektomi er sikre operationer med få bivirkninger, hvis en anatomisk dissektion udføres. Hypocalcæmi er sædvanligvis forbigående, og behovet for calcium og D-vitamin er lavt og oftest relateret til thyroideasygdommen snarere end operationen. Total tyroidektomi fjerner målet for det immunologiske respons hos patienter med hypertyroidisme og mindsker risikoen for toksisk oftalmopati. Endelig hindres recidiv. Seks procent havde få og formentlig forbigående klager ved kontrol tre måneder efter operationen.

Kirurgisk behandling af thyroideasygdomme anvendes ved nodøs struma, tyreotoksikose og thyroideacancer. Hyppigheden af permanent recurrensparese bør maksimalt være 1%, og permanent hypoparatyroidisme må højst optræde hos 2% (1). Recidivoperationer har højere komplikationsfrekvenser og bør undgås (2). Derfor anbefales ved ensidige thyroideaoperationer hemityroidektomi (3).

Indtil 1998 udførte vi hemityroidektomi og resektion ved bilateral sygdom. Siden har total tyroidektomi været afdelingens operation i overensstemmelse med anbefaling fra større afdelinger (4, 5). Myksødem er let at regulere, og subtotale resektioner medfører alligevel ofte myksødem, hvis der fjernes for lidt thyroideavæv, og ellers er recidivfrekvensen uacceptabelt høj (6).

I dette prospektive arbejde vurderes specielt indvirkningen på calciumstofskiftet og n. recurrens. Resultatet sammenlignes med resultaterne efter hemityroidektomi og resektion.

Frekvensen af recurrensparese er let at registrere, hvorimod parathyroideafunktionen er vanskeligere at vurdere. Dels kan calciumstofskiftet påvirkes af thyroideasygdommen (Graves' sygdom) (7), og dels kan operationens virkning ikke vurderes i arbejder, der overvejende beskriver ensidige indgreb, som må formodes at give få eller ingen tilfælde af hypoparatyroidisme. Som udtryk for parathyroideafunktionen anvendte vi Ca++ - og PTH-koncentrationen før og efter operationerne og behovet for substitution med calcium og D-vitamin postoperativt.

Materiale og metode
Anatomi

Detaljer er beskrevet andetsteds (8). Nervus recurrens er lettest at afgrænse i relation til a. thyroidea inferior (9). Nerven krydser medialt eller lateralt for arterien eller mellem de to endegrene fra arterien (Fig. 1 ). Glandula parathyroidea får blodforsyning fra a. thyroidea inferior, der deler sig i sig i en ascenderende og en descenderende gren på bagsiden af gl. thyroidea. Disse sidegrene afgiver 2.-ordens sidegrene til gl. thyroidea og udgør arterieforsyningen til henholdsvis øvre og nedre gl. parathyroidea. Derfor bør a. thyroidea inf. ikke ligeres.

Patienter

Dette prospektive arbejde omfatter 200 ikke tidligere opererede, konsekutive patienter med ensidig eller dobbeltsidig forandring i gl. thyroidea. Udelukket blev patienter med isolerede processer i isthmusområdet, patienter med malignitet uden for kirtlen og patienter med recurrensparese præoperativt.

Præoperativt måltes T3 , T4 , TSH og Ca++ i plasma. For målinger af P-Ca++ postoperativt angives henholdsvis den lavest målte værdi og den sidst målte værdi. PTH blev målt før og efter operationen ved hemityroidektomi (ti patienter) og altid ved total tyroidektomi (normalværdier: 1,3-7,6 pmol/l (klinisk-biokemisk afdeling, Århus Amtssygehus)). Der blev gennemført Tc-scintigrafi og evt. UL-undersøgelse. Finnålsbiopsi af solide processer blev ikke foretaget rutinemæssigt. Ved hurtig vækst måltes P-thyroglobulin og P-calcitonin. Alle patienter fik udført præ- og postoperativ laryngoskopi af otolog. Patienter med recurrensparese forsatte med kontrol på otologisk afdeling.

Alle operationer blev udført af én kirurg (JK) som operatør (146 patienter) eller assistent (54 patienter).

To hundrede konsekutive patienter blev opereret ved 208 operationer, idet otte patienter gennemgik hemityroidektomi og 19-40 dage senere kontralateral hemityroidektomi på grund af malignitet. Disse patienter er registreret som total tyroidektomi. Indikationen var et scintigrafisk, solitært, koldt område hos 72, et varmt adenom hos 16, atoksisk struma medførende tryksymptomer eller kosmetiske gener hos 76 og hypertyreose hos 36. Der var 172 kvinder og 28 mænd. Median alder var 44 år, spændvidde 15-78 år. Der blev foretaget hemityroidektomi hos 120, hemityroidektomi og resektion hos 35 og total tyroidektomi hos 45.

Operationsteknik

Operationsteknikken er beskrevet af Reeve et al (10). Prætrakealmusklerne deltes ikke.

Nervus recurrens frilagdes til indløb i larynx. Om muligt lokaliseredes begge gll. parathyroideae. Ellers dissekeredes distalt fra, idet 2.-ordens grene til gl. thyroidea blev delt.

Sidst løsnedes gl. thyroidea fra trachea ved Berrys ligament.

Hemityroidektomi og resektion udførtes en bloc. Resekti onen blev foretaget lige ventralt for, hvor grenene fra a. thyroidea inf. løber.

Total tyroidektomi blev udført en bloc som hemityroidektomi.

Der anvendtes ikke drænage.

Patienterne fik foretaget præ- og postoperativ laryngoskopi af otolog.

Calciumstofskiftet

Behovet for calcium og eventuelt D-vitamin registreredes. Der blev givet substitutionsbehandling ved symptomgivende hypocalcæmi, eller hvis P-Ca++ var mindre end 0,95 meq/l i to døgn.

Postoperativ kontrol

Patienterne blev kontrolleret af operatøren efter tre måneder. Efterfølgende kontrol blev individualiseret. Parametre var træthed, smerter, sensibilitetsforstyrrelser, hæshed og stemmetræthed.

T3 ,T4 , TSH og P-Ca++ blev målt hos alle. Øvrige blodprøver blev individualiseret (thyreoglobulin, calcitonin).

Statistik

χ2 -test. Mann Whitney rangsum test. 95% signifikansgrænser.

Resultater

Operationsvarighed var for hemityroidektomi 90 min (median), for hemityroidektomi og resektion 123 min og for total tyroidektomi 130 min. Der blev fjernet henholdsvis 5-606 g, 30-430 g og 21-480 g.

Den postoperative indlæggelsestid er aftagende, den er nu ét døgn efter hemityroidektomi og to døgn efter total tyroidektomi (median).

Tooghalvfjerds patienter blev opereret for en ensidig »kold« knude. Femten patienter (21%) med en »kold« knude havde manifest eller latent malignitet (fem papillifere, fem follikulære og et medullært karcinom samt fire Hürthle-celletumorer).

Komplikationer. 8% fik forbigående en recurrensparese. Alle med recurrensparese fulgtes af otolog, indtil paresen var svundet, senest efter tre måneder. Fire (2%) fik operationskrævende blødning postoperativt, og fire (2%) fik sårinfektion.

Ændring i P-calcium ses i Fig. 2

P-Ca++ faldt både efter hemityroidektomi og dobbeltsidig operation. Der var tendens til størst fald efter de største indgreb (ikke signifikant). Ingen af de 120 patienter fik calciumtilskud efter hemityroidektomi. Et år efter operationen fik tre af 35 patienter tilskud af maksimalt 2 g Calcium Sandoz dagligt efter hemityroidektomi og resektion, tre af 45 fik calcium efter total tyroidektomi. De tre patienter, der krævede calciumtilskud efter total tyroidektomi, havde normalt PTH. Én fik calcium og D-vitamintilskud efter to år.

Resultatet af PTH-bestemmelse efter hemityroidektomi og efter total tyroidektomi ses i Fig. 3.

Der fandtes ingen koncentrationsforskelle før og efter operationen i nogen af grupperne, men patienter, der fik foretaget total tyroidektomi, havde højere værdier både før og efter operationen (sekundær hyperparatyreoidisme).

Omfanget og varigheden af calcium- og D-vitamintilskud ses i Fig. 4.

Ni af 26 patienter (35%) med hypertyreoidisme krævede forbigående calcium- og eventuelt D-vitamintilskud mod fire af 38 (11%) atoksiske patienter (p<0,05). Der var ikke samme fordeling af hemityroidektomi og resektion og total tyroidektomi i de to grupper.

Hypotyreose postoperativt

Syv af 96 (7%) udviklede myksødem efter hemityroidektomi. Alle kunne senere trappes ud af Eltroxinbehandling.

Femten af 32 (47%) udviklede hypotyreose efter hemityroidektomi og resektion.

Postoperativ kontrol efter tre måneder

Et hundrede og femoghalvfems patienter gennemførte kontrollen. Fornemmelse af stram hud fandtes hos 3% efter hemityroidektomi, 2% efter total tyroidektomi og 6% efter hemityroidektomi og resektion. Tilsvarende klagede 1%, 2% og 0% over stemmetræthed. Ingen klagede over træthed eller manglende initiativ.

Diskussion

Selv om kirurgisk behandling er på retur såvel ved benign atoksisk som toksisk struma (11, 12), foretages der fortsat et betydeligt antal operationer.

Ved ensidige affektioner er hemityroidektomi den foretrukne operation (13). En eventuel supplerende kontralateral hemityroidektomi kan udføres uden øget risiko.

Total tyroidektomi for benign thyroideasygdom anbefales nu ofte fra større udenlandske centre (14). Den nødvendige substitution er let at håndtere, og operationen giver få bivirkninger.

Operation for autoimmun hypertyrose (Graves' sygdom) anvendes, hvor I131 -behandling er kontraindiceret (unge) eller efter behandlingssvigt med enten I131 eller antityreoid medicin. Total tyreoidektomi hindrer effektivt recidiv og er mest effektiv over for oftalmopati (15, 16). Hertil kommer, at malignitet ikke helt sjældent ses hos patienter med Graves' sygdom (17).

Recurrensparese

Forbigående recurrensparese ses ikke sjældent (7) og svinder på 1-2 måneder. Vi havde ingen permanent recurrensparese blandt 200 patienter (280 nerver). Dette er i overensstemmelse med andre danske arbejder (3).

Hypocalcæmi

P-calcium faldt i forbindelse med alle operationer, og faldet var størst ved de mest omfattende indgreb (Fig. 2). Ingen krævede calciumsubstitution efter ensidige operationer.

Opgørelser over behov for calciumsubstitution efter thyroideakirurgi domineres af hemityroidektomier, og derfor synes operationens indvirkning på calciumstofskiftet at være undervurderet. I en række danske artikler ville hyppigheden af patienter med permanent behov for calciumtilskud efter thyroideakirurgi være 1,4%-9,0% i stedet for 0,8%-1,3%, hvis hyppigheden kun blev beregnet på baggrund af dobbeltsidige indgreb (3, 18).

Baggrunden for hypocalcæmi og postoperativ tetani efter thyroideakirurgi er kompleks (7, 19). Hos patienter med Graves' sygdom er især yngre kvinder med stor struma, nedsat P-calcium og sekundær hyperparatyreoidisme (PTH forhøjet) som følge af calcium- og D-vitaminmangel udsatte. I overensstemmelse med det fandt vi PTH præoperativt højere efter total tyroidektomi end efter hemityroidektomi. Værdierne af præ- og postoperativt PTH var uændrede efter både total tyroidektomi og hemityroidektomi (Fig. 3). Andre har gjort samme iagttagelse (20). Dette taler mod en nedsat parathyroideafunktion som den eneste årsag til faldet i calcium og behovet for calciumtilskud postoperativt. I samme retning peger, at toksiske patienter krævede calciumtilskud oftere end atoksiske (34% mod 11%, p<0,05). Efter to år fik én patient calcium- og D-vitamintilskud (2%).

Af 195 kontrollerede havde 187 (94%) ingen klager, og de fleste klager må antages at være forbigående: sensibilitetsforstyrrelser, smerter i cikatricen. Ingen angav træthed eller ændret initiativ.

Konklusion

Med et godt kendskab til anatomien kan en primær thyroideaoperation udføres sikkert. Beskadigelse af n. recurrens kan undgås, hvis nerven fridissekeres. Der optræder ikke behandlingskrævende hypocalcæmi efter en hemityroidektomi. Total tyroidektomi for benign sygdom synes rationel. Ved atoksisk struma undgår man risikoen for recidiv, der hyppigt opstår efter subtotal resektion. Ved behandling af Graves' sygdom er total tyroidektomi hensigtsmæssig, idet det immunologiske respons, der ligge r til grund for oftalmopatien, elimineres ved fjernelse af alt thyroideavæv. Ud over afhængigheden af livslang substitutionsbehandling optrådte der ikke væsentlige bivirkninger. Behandlingskrævende hypocalcæmi optrådte relativt sjældent og oftest hos patienter opereret for tyreotoksikose. Efter to år kunne 44 af 45 undvære calciumtilskud efter total tyreoidektomi. Lokale gener efter operationen optrådte hos 6% og var beskedne og forbigående.

Mogens Sall, Høvejen 15, DK-8900 Randers.
E-mail: sall@dadlnet.dk

Antaget den 15. april 2002.

Viborg-Kjellerup Sygehus, organkirurgisk afdeling.