Tillauxfraktur og lateral malleolfraktur uden medial ømhed

Vridtraumer i ankelområdet er særdeles hyppigt forekommende både hos børn og voksne - og de fleste læger, ikke mindst alment praktiserende, vil derfor før eller siden komme til at vurdere en akut tilskadekommet ankel. Den følgende sygehistorie illustrerer, hvor forholdsvis moderate symptomer der er selv ved en kompleks ankelskade.

Tillauxfraktur er en ankelfrakturtype, der involverer den anterolaterale del af den distale epifyse i tibia, og det er den fjerdehyppigste frakturtype i ankelområdet hos børn op til 16-års-alderen [1]. Den forekommer hyppigst i aldersgruppen 11-16 år. Lukningen af epifyselinjen i distale tibia starter i den midterste del, efterfulgt af den mediale og til sidst den laterale del [2]. Der er altså en periode, hvor den laterale del af epifysen stadigvæk er åben, mens den mediale er lukket, og dermed er der risiko for fraktur lateralt. Tillauxfraktur opstår ved udadrotation i foden, enten i neutral stilling eller i supination [1]. Derved opstår der et træk i ligamentum tibiofibulare anterius, og da dette ligament hæfter på den laterale del af epifysen, sker der en udrivning af en knogleklods fra den anterolaterale del af distale tibia. Frakturen svarer til epifysefrakturen Salter-Harris type III [3].

Sygehistorie

Skaden opstod i forbindelse med en sneboldkamp, da patienten gled på iset underlag og forvred det venstre ankelled. Patienten kunne efterfølgende ikke støtte på foden, og der opstod en stor hævelse omkring laterale malleol. Ved palpation var der direkte og indirekte ømhed af laterale malleol samt ti centimeter op langs distale fibula. Der var ingen ømhed eller hævelse ved mediale malleol. Ved hjælp af røntgen påviste man en udislokeret spiralfraktur i den laterale malleol samt et dislokeret ledbærende fragment anterolateralt i distale tibia svarende til en Tillauxfraktur. Da frakturerne var meget tydelige at se på røntgen, blev der ikke foretaget en computertomografi (CT). Patienten blev opereret dagen efter uheldet med anbringelse af osteosyntese i anatomisk stilling. Man fandt Tillauxfrakturen helt løs og displaceret en centimeter fremad. Der blev indsat to lag skruer i laterale malleol samt en spongiosaskrue i Tillauxfragmentet. Patienten blev behandlet med ROM walker i seks uger og måtte kun skyggestøtte de første tre uger. Bruddene helede op uden komplikationer, og patienten opnåede fuldt normal funktion af ankelleddet.

Diskussion

Ved Tillauxfrakturer er det vigtigt med præcis diagnosticering af dislokationsgraden [2]. Der skal altid foretages almindelig røntgen med antero-posterior, lateral og skråprojektion, og ved tvivl om dislokationsgraden skal der gennemføres CT med 3D-rekonstruktioner, som er bedre til at fremstille forskydninger på over to millimeter [4]. Det er vigtigt med CT, da grænsen mellem konservativ og operativ behandling som regel går ved en dislokation på over to millimeter [4]. Hvis frakturen ikke reponeres eksakt, kan der udvikles sekundær artrose med smerter, ledstivhed, varusdeformitet samt mangelfuld lukning af epifysen [2].

Lauge-Hansens klassifikation af ankelfrakturer er kendt over hele verden og er et eksempel på original dansk forskning med betydning for både udredning og behandling af ankelfrakturer [5]. Vi har ikke tidligere som i dette tilfælde set Tillauxfraktur i kombination med lateral malleolfraktur. Hvis traumemekanismen var et indirekte traume med supination/uddarotation af foden, så er stadium I ifølge Lauge-Hansens klassifikation, at ligamentum tibiofibulare anterius rumperer og stadium II, at der opstår spiralfraktur i laterale malleol begyndende ud for ledlinjen [5]. Forestiller man sig nu, at ligamentet ikke rumperer i stadium I, men i stedet trækker det anterolaterale hjørne ud af distale tibia svarende til ligamenttilhæftningen og derved fremkalder Tillauxfrakturen, så vil vi få den frakturkombination, som vi ser i vores tilfælde. Hos voksne kan der også opstå en avulsion af ligamentum talofibulare anterius fra distale tibia i forbindelse med supination/udadrotationsskader, men det hyppigste er, at ligamentet afrives med en knogleklods fra tilhæftningen på distale fibula. Med kendskab til denne skadesmekanisme kan man undre sig over, hvorfor der ved spiralfraktur i laterale malleol i aldersgruppen 11-16 år ikke ses flere tilfælde af samtidig Tillauxfraktur.

src="/LF/images_ufl/ufl_bla.gif">
Kristina Öbrink-Hansen, Pallisvej 29, 8220 Brabrand. E-mail: krobrink@hotmail.com

Antaget: 14. september 2010

Først på nettet: 21. februar 2011

Interessekonflikter: ingen