Træning af ryg og nakke år 2002

Formålet med denne oversigt er at bestemme den aktuelle indplacering af træning i den samlede behandlingsstrategi ved rygsmerter (RS) på baggrund af randomiserede, kliniske undersøgelser, metaanalyser, konsensusrapporter og medicinske teknologivurderinger. Der er evidens for effekt ved subakutte og vedvarende RS. Spørgsmålene om udformningen af det mest effektive træningsprogram og den optimale kombination af træning og andre behandlingstilbud for forskellige diagnostiske undergrupper af patienter med RS er endnu uafklarede. På samme måde er vor viden om de biologiske virkningsmekanismer fortsat mangelfuld.

.

Rygsmerter (RS) er et af de symptomkomplekser, der hyppigst afstedkommer konsultationer hos praktiserende læger, kiropraktorer og fysioterapeuter og medfører videre udredning hos speciallæger. Ofte optræder tilstanden uden samtidige påviselige patoanatomiske forhold (1), men kan alligevel resultere i langvarigt funktionshandicap og intensive behandlingsforløb. Samfundsøkonomisk har RS stor betydning; fx er 1-2% af arbejdsstyrken dagligt uarbejdsdygtig på grund af lænderygsmerter, og en stadig større andel af sygepensioner tildeles på baggrund af vedvarende RS (1, 2).

De seneste år har bragt øget fokus på, at passiv og overflødig behandling kan være ikke blot nyttesløs, men i en del tilfælde direkte udgøre årsagen til kronicitet (1, 2). Samtidig konstateres det internationalt, at anvendelse af en generelt aktiverende tilgang og grundig individuel information er de væsentligste kerneydelser for at hindre kroniske patientforløb (1-13). I lyset af denne erkendelse har der i de seneste ti år været øget interesse for rygtræning. Appliceret i varierende sammenhænge og udformninger har rygtræning som behandlingsform vundet tiltagende anerkendelse og anvendelse (1-14).

Formål og metode

Formålet med denne oversigt er at indplacere rygtræning i den samlede behandlingsstrategi for patienter med RS på baggrund af den foreliggende litteratur, med fokus på smerter i lænderyggen (LS) efterfulgt af forslag til en aktiv behandlingsindsats ved nakkesmerter (NS). Som den væsentligste baggrund for artiklens diskussion er der i Tabel 1 oplistet de metaanalyser, konsensusrapporter og kliniske retningslinjer (1-13), hvori man internationalt gennem de seneste ti år har analyseret og konkluderet på baggrund af den foreliggende litteratur. I øjeblikket er der gennemført i alt ca. 100 kontrollerede rygtræningsundersøgelser af varierende metodologisk kvalitet. Alle væsentlige konklusioner i denne artikel følger konklusioner og anbefalinger, som den senest udformede internationalt anerkendte litteraturgennemgang (13) anbefaler.

Akutte versus vedvarende RS

Kun hos et fåtal af patienterne med RS er det muligt at stille en sikkert patoanatomisk baseret diagnose (1). Hos flertallet af patienter (75-80%) er en symptomdiagnose den eneste mulighed. Inddelingen er her baseret på symptomernes varighed, nemlig hvorvidt der er tale om akutte, subakutte eller vedvarende smerter i ryggen. Ved akutte RS forstås smerter af højst seks ugers varighed. Ved vedvarende RS forstås sædvanligvis smerter af minimum 12 ugers varighed. RS af mere end seks ugers varighed, men mindre end 12 ugers varighed benævnes undertiden subakutte, men betegnes i denne artikel som vedvarende.

Definition af rygtræning

Rygtræning er i denne artikel defineret som en aktiv behandlingsform, der indholder specifikke øvelser appliceret til truncus eller ekstremiteter. Bevægebane, belastning, antal øvelsesgentagelser og varighed, som er indeholdt i træningsprogrammet er i litteraturen i mange tilfælde ikke nøje beskrevet, hvilket gør sammenligning af kontrollede undersøgelsesresultater usikre. Danske navne på kendte træningsprogrammer er: intensive dynamiske (11) eller stabiliserende rygøvelser (1), Teddy Øfeldt-øvelser (15), Herlev-øvelser (15), McKenzie-øvelser (1) etc. I udlandet har øvelsesprogrammerne tilsvarende mange forskellige navne (13). Over for rygtræning står aerobic og almindelig motion som andre træningsformer - måske kan man bruge betegnelse »uspecifik træning« om dem.

Evidens for effekt af træning ved lændesmerter

Af Tabel 1 fremgår det, at tendensen i litteraturen går mod stadig større evidens for positiv effekt af rygtræning ved subakutte og vedvarende LS og evidens for manglende effekt af rygtræning ved akutte LS. Ved effekt af rygtræning forstås sædvanligvis reduktion af symptomerne, bedret udførelse af almindelige daglige gøremål, reduktion af analgetikaforbruget samt patientens generelle tilfredshed med resultatet af interventionen. Rapporternes konklusioner er i alle tilfælde baseret på emnerelevante videnskabelige undersøgelser herunder i særlig grad randomiserede kliniske undersøgelser.

Træning ved akutte LS

En række randomiserede kliniske undersøgelser har belyst effekten af træning ved akutte LS, men kun i en enkelt er der rapporteret om positiv effekt (16). I en nylig publiceret metaanlyse konkluderes det, at der er stor evidens for, at træning generelt ved akutte LS ikke har nogen effekt (12). Der findes begrænset evidens for, at McKenzie-øvelser kan føre til en kortvarig symptomforbedring (1, 13).

Træning ved subakutte og vedvarende LS

Mange randomiserede kliniske undersøgelser har belyst effekten af rygtræning ved subakutte og vedvarende LS med forskelligt udfald. En række undersøgelser viser generel positiv effekt af rygtræning (14, 17-23). Konklusionen af to nye metaanalyser er, at der er stor evidens for, at rygtræning er effektiv ved subkut/vedvarende LS (12, 13). Træning anbefales også anvendt som forebyggende indsats for at undgå permanent nedsat funktionstab. Den forebyggende langtidseffekt af rygtræning og motion er kun belyst i få videnskabelige undersøgelser, men det konkluderes de fleste steder, at der er en vis effekt også på længere sigt (1, 13, 24).

Det konkluderes endvidere, at der på grund af modstridende resultater ikke er evidens for at fremhæve en bestemt form for rygtræning frem for en anden (12, 13). En undersøgelse tyder på, at et uspecifikt aerobicprogram havde samme effekt som et specifikt udført rygtræningsprogram udført i træningsudstyr (25). Desværre foreligger der kun meget få rapporter om erfaringer med uspecifik træning sammenlignet med specifik rygtræning. På grund af forskelle i forsøgsdesign er en direkte sammenligning mellem forskellige anvendte træningsprogrammer dog i de fleste tilfælde heller ikke mulig. Et særligt effektivt træningsprogram ved LS kan således godt eksistere, uden at det kan detekteres på nuværende tidspunkt. Desuden er det sandsynligt, at visse diagnostiske undergrupper af patienter med vedvarende LS responderer bedre på visse rygtræningsprogrammer end andre (26), ligesom der kan være undergrupper, hvor rygtræning er uden effekt. Desværre er der til dato helt utilstrækkelig viden om disse spørgsmål til at fremkomme med konklusioner.

De erhvervstruede patienter udgør en s ærlig økonomisk tung og behandlingsresistent undergruppe af patienter med vedvarende LS. En tværfaglig behandlingsmodel med en hel vifte af behandlingstilbud har været forsøgt. Træning indgår sammen med en række psykosociale tiltag i denne multidisciplinære model. I nogle undersøgelser er der rapporteret om positiv effekt heraf (27, 28). I andre undersøgelser er der vist mindre overbevisende effekt (29, 30) eller ingen forskel sammenlignet med et ordinært rygtræningsprogram (31).

Et særligt fokusområde er rygtræning/rehabilitering af patienter efter rygoperation. Siden 1993 er der fremkommet flere kontrollerede undersøgelser på området, og der er dokumenteret effekt i form af reduceret postoperativ smerte, bedret funktionsniveau og øget frekvens af tilbagevenden til arbejdsmarkedet (32, 33). Desværre er dette vigtige og veldokumenterede indsatsområde overset i mange af de internationale konsensusrapporter, men det er der rådet bod på i 2002, hvor der er udkommet en Cochrane-rapport om emnet (personlig meddelelse). I denne bliver det konkluderet, at der i visse sammenhænge er evidens for effekt af postoperativ rehabilitering.

Træningsdosis

En tilstrækkelig stor træningsdosis har været fremhævet som særlig betydningsfuld for en positiv effekt af træning (1, 3, 34). Træningsdosis er et produkt af flere forskellige faktorer ved træningen inklusive træningsintensitet (belastningsgrad og hastighed), træningstid for den enkelte træningsseance, træningshyppigheden (antal træningsseancer per uge) samt den totale varighed af træningsforløbet.

Nakkesmerter

Der findes ikke nær så mange randomiserede studier, som beskæftiger sig med effekten af træning ved NS som tilfældet er med LS (13). Det er derfor ikke muligt at fremkomme med sikre konklusioner på området. Ud fra vores biologiske viden synes det - ligesom ved LS - ulogisk at indlede intensive dynamiske træningsprogrammer ved akut NS. Spørgsmålet er endnu ikke er belyst i kontrollerede underesøgelser. Studier, som har vurderet effekten af træning ved (sub)kroniske NS, har fundet betydende effekt ved brug af konventionelle og enkle rehabiliteringsmetoder (35, 36). Det er også gennem disse studier vist, at dosering har en betydning for effekt ligesom ved LS.

Biologisk virkningsmekanisme

Mange virkningsmekanismer kan tænkes at være involveret i den observerede effekt af et træningsprogram, der er appliceret til patienter med subakutte og vedvarende RS. Det er dokumenteret (vha. MR-scanning og CT), at den segmentale muskulatur (især m. multifidus) undergår atrofi ved RS (37). Ydermere er det vist på baggrund af fiberfordelingen ved muskelfibertransformationen hos patienter med rygproblemer, at tendens til hurtig belastningsudtrætning af rygmuskulaturen ses ved vedvarende LS (38). En række af nye avancerede undersøgelsesmetoder med fokus på de propioceptive egenskaber i muskulaturen har demonstreret, at abnorme propioceptive egenskaber i ryggens strukturer hos en del patienter med vedvarende RS sandsynligvis spiller en betydelig rolle i en reduceret beskyttelse af rygsøjlen (39).

Forskelligt sammensatte rygtræningsprogrammer synes at resultere i ensartede effektforbedringer: øget styrke/udholdenhed, forbedret funktionsevne og stor patienttilfredshed. At flere forskellige programmer giver samme resultat er blevet tolket således, at det først og fremmest er den generelle fysisk og psykisk aktiverende effekt af træning som gavner patienten - dvs. motiverer patienten til en aktiv tilværelse frem for en passiv og opgivende. Ændrede fysiske egenskaber af strukturerne omkring columna udløst af træningen (øget styrke/udholdenhed, bedret muskelkoordination og -gennemblødning samt øget columnafleksibilitet) er andre forhold, som måske har betydning for effekten hos en subpopulation af patienter med RS.

Kontraindikationer og bivirkninger

I kliniske undersøgelser vedrørende træning ved LS har eksklusionskriterierne omfattet patienter med spondylolistese, discusprolaps, svær osteoporose, anden ikke-rygrelateret somatisk sygdom (inklusive svær hypertension, nyligt overstået myokadieinfarkt og aktiv inflammatorisk reumatologisk lidelse) og udtalte psykosociale problemer, der kan forhindre tilstrækkelig patientkomplians.

Der er kun beskrevet enkelte bivirkninger i forbindelse med træning af patienter med vedvarende LS (3). I undersøgelser er der rapporteret om frafald på 7-20% på grund af forværring i LS (1).

Perspektivering og uafklarede spørgsmål

Rygtræning er ikke en ny behandlingsform ved RS, men har indtil for få år siden blot udgjort en beskeden andel af behandlingstilbuddene. Det er først i løbet af de senere år, at resultater fra videnskabelige undersøgelser har kunnet danne baggrund for en evidensbaseret anbefaling af rygtræning. En væsentlig fordel ved rygtræning - i modsætning til de fleste andre behandlingstilbud - er, at træning er en aktiv behandlingsform og derfor rummer betydelige pædagogiske muligheder over for den enkelte patient i opgaven med at motivere, aktivere, ansvarliggøre og kropsbevidstgøre.

Det er nødvendigt i fremtiden at identificere diagnostiske undergrupper af patienter med akutte og vedvarende RS, hvor rygtræning har en særlig gunstig effekt. Derved kan succesraterne øges. Der er behov for at bestemme den optimale sammensætning af træningprogrammer for forskellige undergrupper af patienter med RS, for eksempel LS med udstråling til ben(ene), samtidig spondylartrose og/eller spondylose eller samtidig spondylolistese. Der er behov for flere undersøgelser på nakkesmerteområdet. Det er desuden nødvendigt at klarlægge den optimale dosis og varighed af et træningsforløb: Er et kort intensivt forløb eksempelvis mere effektivt end et længere og mindre intensivt forløb? Endelig er der et åbenbart behov for at bestemme den optimale kombination af specifik rygtræning/uspecifik træning og andre effektive behandlingstilbud som eksempelvis manuel behandling i den samlede indsats over for RS.

Claus Manniche, Rygcenter Fyn, DK-5750 Ringe.

Antaget den 18. januar 2002

Rygcenter Fyn, Ringe,

Syddansk Universitet, Institut for Idræt og Biomekanik, og

H:S Rigshospitalet, RHIMA-centret, slidgigtslaboratoriet, institut for inflammationsforskning.

Denne artikel bringes som led i Ugeskrift for Lægers serie i anledning af Bevægeapparatets Årti.

1. Manniche C, Ankjær-Jensen A, Fog A, Williams K, Biering-Sørensen F, Kryger-Baggesen P et al. Ondt i ryggen. En kortlægning af problemets forekomst og oplæg til dets håndtering i et MTV-perspektiv. København: Sundhedsstyrelsen, 1999.
2. Koes BW, Bouter LM, Beckerman H, van der Heijden GJ, Knipschild PG. Physiotherapy exercises and back pain: a blinded review. BMJ 1991; 302: 1572-6.
3. Koes BW, Assendelft WJ, van der Heijden GJ, Bouter LM, Knipschild PG. Spinal manipulation and mobilisation for back and neck pain: a blinded review. BMJ 1991; 303: 1298-303.
4. Van Tulder MW, Koes BW, Bouter LM. Conservative treatment of acute and chronic nonspecific low back pain. A systematic review of radomized controlled trials of the most common interventions. Spine 1997; 22: 2128-56.
5. Clinical Standard Advisory Group. Report on back pain. London: Royal College, 1994: 1-89.
6. Bigos SJ, Bowyer O, Braen G, eds. Acute low back pain in adults. Agency for Health Care Policy and Research, Public Health Services, US Department of Health and Human Services 1994; 14: 1-133.
7. Ondt i ryggen, orsaker, diagnostik och behandling. Stockholm: SBU (Statens Beredning for Utvardering), 1992: 1-122.
8. Spitzer WO, leBlanc FE, Dupuis M. Scientific approach to the assessment and management of activity-related spinal disorders. Spine 1987; 12 (suppl 1): 1-59.
9. Frank A. Low back pain. BMJ 1993; 306: 901-9.
10. Clinical guidelines for the management of acute low back pain. London: Royal College of General Practitioners, 1996: 1-35.
11. Hansen TM, Bendix T, Bunger CE, Junker P, Kosteljanetz M, Manniche C et al. Lændesmerter. Ugeskr Læger 1996; 158 (suppl 4): 1-18.
12. Van Tulder MW, Malmivaara A, Esmail R, Koes B. Exercise therapy for low back pain. Spine 2000; 25: 2784-96.
13. Ont i ryggen, ont i nacken. En evidensbaserad kunskapssammanställning. Stockholm: SBU (Statens Beredning for Utvardering) 2000: vol. 1 og 2.
14. Koes B, van Tulder MW, Ostelo R, Burton K, Waddell G. Clinical guidelines for the management of low back pain in primary care. Spine 2001; 26: 2504-13.
15. Manniche C, Lundberg E, Christensen I, Bentzen L, Hesselsoe G. Intensive dynamic back exercises for chronic low back pain: a clinical trial. Pain 1991; 47: 53-63.
16. Stankovic R, Johnell O. Conservative treatment of acute low back pain. Spine 1995; 20: 469-72.
17. Deyo RA, Walsh NE, Martin DC, Schoenfeld LS, Ramamurthy S. A controlled trial of transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) and exercise for chronic low back pain. N Engl J Med 1990; 322: 1627-34.
18. Frost H, Moffett JAK, Moser JS, Fairbank JC. Randomised controlled trial for evaluation of fitness programme for patients with chronic low back pain. BMJ 1995; 310: 151-4.
19. Hansen FR, Bendix T, Skov P, Jensen CV, Kristensen JH, Krohn L et al. Intensive, dynamic back-muscle exercises, conventional physiotherapy, or placebo-control treatment of low-back pain. Spine 1993; 18: 98-108.
20. Lindstrom I, Ohlund C, Eek C, Wallin L, Peterson LE, Nachemson A. Mobility, strength, and fitness after a graded activity program for patients with subacute low back pain. Spine 1992; 17: 641-52.
21. Risch SV, Norvell NK, Pollock ML, Risch ED, Langer H, Fulton M et al. Lumbar strengthening in chronic low back pain patients. Spine 1993; 18: 232-8.
22. Manniche C, Asmussen K, Lauritsen B, Vinterberg H, Karbo H, Abildstrup S et al. Intensive dynamic back exercises with or without hyperextension in chronic back pain after surgery for lumbar disc protrusion. A clinical trial. Spine 1993; 18: 560-7.
23. Moffett JK, Torgerson D, Bell-Syer S, Jackson D, Llewlyn-Phillips K, Farrin A et al. Randomised controlled trial of exercise for low back pain: clinical outcomes, costs, and preferences. BMJ 1999; 319: 279-83.
24. Frost H, Lamb SE, Moffett JAK, Fairbank JCT, Moser JS. A fitness programme for patients with chronoc low back pain: 2-year follow-up of a randomized controlled trial. Pain 1998; 75: 273-9.
25. Mannion AF, Müntener M, Taimela S, Dvorak J, . A randomized clinical trial of three active therapies for chronic low back pain. Spine 1999; 24: 2435-48.
26. O'Sullivan PB, Twomey T, Allison GT. Evaluation of specific stabilizing exercise in the treatment of chronic low back pain with radiologic diagnosis of spondylolysis or spondylolisthesis. Spine 1997; 22: 2959-67.
27. Mayer TG, Gatchel RJ, Kishino N, Keeley J, Capra P, Mayer H et al. Objective assessment of spine function following industrial injury. A prospective study with comparison group and one-year follow-up. Spine 1985; 10: 482-93.
28. Bendix AF, Bendix T, Labriola M, Bækgaard P. Functional restoration for chronic low back pain. Spine 1998; 23: 717-25.
29. Estlander AM, Mellin G, Vanharanta H, Hupli M. Effects and follow-up of a multimodal treatment program including intensive physical training for low back pain patients. Scand J Rehabil Med 1991; 23: 97-102.
30. Oland G, Tveiten G. A trial of modern rehabilitation for chronic low-back pain and disability. Spine 1991; 16: 457-9.
31. Bendix T, Bendix A, Labriola M, Hæstrup C, Ebbehøj N. Functional restoration versus outpatient physical training in chronic low back pain. Spine 2000; 25: 2494-500.
32. Manniche C, Skall HF, Braendholt L, Christensen BH, Christophersen L, Ellegaard B et al. Clinical trial of postoperative dynamic back exercises after first lumbar discectomy. Spine 1993; 18: 92-7.
33. Donceel P, du Bois M, Lahaye D. Return to work after surgery for lumbar disc herniation. Spine 1999; 24: 872-6.
34. Manniche C, Jordan A. The value of exercise therapy. Spine 1995; 20: 1221-2.
35. Jordan A, Bendix T, Nielsen H, Hansen FR, Høst D et Winkel A. Intensive training, physiotherapy, or manipulation for patients with chronic neck pain. A prospective, single-blinded, randomized clinical trial. Spine 1998; 23: 311-8.
36. Randløv A, Østergaard M, Manniche C, Kryger P, Jordan A, Heegaard S et al. Intensive dynamic training for females with chronic neck/shoulder pain. A ramdomized controlled trial. Clin Rehab 1998; 12: 200-10.
37. Danneels LA, Vanderstraeten GG, Cambier DC, Witvrouw EE, de Cuyper HJ. CT imaging of trunk muscles in chronic low back pain patient and healthy controls. Eur Spine J 2000; 9: 266-72.
38. Mannion AF, Käser L, Weber E, Klyver A, Dvorak J, Müntener M. Influence of age and duration of symptoms on fibre type distribution and size of the back muscles in chronic low back pain patients. Eur Spine J 2000; 9: 273-81.
39. Gill KP, Callaghan MJ. The measurement of lumbar proprioception in individuals with and without low back pain. Spine 1998; 23: 371-7.