Skip to main content

Trakealruptur efter glat orotrakeal intubation

Leif Kåre Rognås, Christian Prætorius & Lise Schlünzen

1. nov. 2005
4 min.

Trakealruptur (TR) er en sjælden [1-5], men alvorlig komplikation ved trakeal intubation. Mortaliteten er op mod 30% [1, 3, 5], og halvdelen af dødsfaldene indtræder inden for den første time [3] pga. alvorlige luftvejsproblemer og trykpneumothorax [2-5]. De resterende dødsfald skyldes oftest mediastinitis og sepsis [2-5].

Sygehistorie

En 59-årig kvinde blev indlagt til elektiv rygkirurgi. Patienten havde efter en i øvrigt ukompliceret endotrakeal intubation tre år tidligere haft forbigående hæshed. Hun var kardiopulmonalt rask og havde ikke fået foretaget kirurgi på trachea eller hals. Præoperativt skønnedes intubationsforholdene at være normale.

Patienten blev efter standardanæstesiindledning glat intuberet med en spiraltube nr. 7,0. Der blev anvendt en stilet med spidsen ca. 5 cm fra tubespidsen. Luftmængden i tubens cuff blev ikke registreret. Cuff- trykket blev, i overensstemmelse med afdelingens standardprocedure, ikke målt. Der blev ikke anvendt N2 O. Anæstesiforløbet, inklusive vendingerne til og fra bugleje, var ukompliceret, og patienten blev glat ekstuberet efter to timer og fem minutter.

Opvågningsfasen var ukompliceret.

Cirka tre timer postoperativt fik patienten udtalt hoste og smerter i trachea. I løbet af en halv time fik hun subkutant emfysem på halsen, i ansigtet og kranialt på thorax med begyndende dyspnø og takypnø. Der var ingen registrerbar cirkulatorisk påvirkning. En akut røntgenundersøgelse af thorax viste normale forhold fraset subkutant emfysem. En fiberskopi af de øvre luftveje gav ingen forklaring på tilstanden. På mistanke om TR blev patienten bedøvet med inhalationsinduktion og glat intuberet. En bronkoskopi viste en tydelig ca. 4 cm lang, ublodig TR i bagvæggen med den distale ende cirka 5,5 cm over carina.

Patienten blev omintuberet med cuff' en distalt for rupturen og overflyttet til thoraxkirurgisk intensivafdeling. Her blev hun respiratorbehandlet i 3 1/2 døgn og behandlet med bredspektret antibiotika. Der blev ikke foretaget operation, da man ved bronkoskopien ikke sikkert kunne identificere læsionen. Emfysemet aftog gradvist og ved en ny bronkoskopi efter tre døgn sås fortsat opheling. Efterforløbet var ukompliceret, og patienten blev udskrevet i velbefindende efter yderligere en uges indlæggelse. Kontrol efter seks uger afslørede periodevis hæshed.

Diskussion

Såvel nedføringen af tuben i trachea [1-5], repositionering af tuben [2, 4, 5] som overinflation af cuff' en [2-5] kan medføre TR. Svagheder i trachea [3-5], akut intubation [1], gentagne intubationsforsøg [5] og anvendelse af en stilet [2, 4, 5] øger risikoen for TR.

Det er muligt, at læsionen hos den her omtalte patient opstod under intubationen, selv om denne blev udført uproblematisk af en meget erfaren intubatør [1, 5]. Man ville forvente, at symptomerne i så fald sås hurtigere [1, 5], men trakealtuben kan peroperativt have hindret, at der kom luft ud gennem rupturen og have givet mulighed for begyndende opheling af slimhinden. Postoperative hosteanfald kan så have udløst fulminant TR.

Patienten kan have været disponeret for TR, f.eks. pga. et svagt sted i trachea som følge af en eventuel tidligere intubationsskade. Dette sammen med et eventuelt forhøjet cuff- tryk kan have givet iskæmi af trakealvæggen med efterfølgende ruptur i forbindelse med postoperative hosteanfald.

Flere forfattere anbefaler kirurgisk behandling af større (> 1 cm) TR [1, 3-5]. Et interessant aspekt er dog, om dette mest gælder rupturer, der er opstået ved udefrakommende traumer, således at de iatrogene trakealrupturer, som er de hyppigste [1], ligesom i dette tilfælde kan behandles konservativt - uanset størrelsen af rupturen.

Konklusion

TR er en potentielt livstruende komplikation ved selv glatte intubationer. Hjørnestenene i behandlingen er: 1) Tidlig trakealintubation med cuff' en liggende distalt for læsionen [2, 3, 5], 2) bronkoskopi for at sikre diagnosen og korrekt placering af tuben [2, 3], 3) røntgen af thorax for at udelukke pneumothorax [1-3], 4) bredspektret antibiotisk behandling [3] og 5) thoraxkirurgisk vurdering mhp. eventuel kirurgi [1, 3, 5].


Leif Kåre Rognås, Anæstesi- og Intensivafdelingen, Holstebro Sygehus, DK-7500 Holstebro.

Antaget den 26. maj 2003.

Holstebro Sygehus, Anæstesi- og Intensivafdelingen og Oto-rhino-laryngologisk Afdeling.


Summary

Summary Tracheal rupture after orotracheal intubation Ugeskr Læger 2003;165:3630-3631 We present a case of a 4 cm long posterior tracheal rupture in a 59-year-old woman after uneventful, non-acute orotracheal intubation. The precise cause of the rupture is uncertain, but a combination of injury during the orotracheal intubation and a possible pre-existing tracheal weakness may be the most likely explanation. The patient was treated by intubation with the cuff placed distally to the lesion and made a full recovery.

Referencer

  1. Hoffmann HS, Retting G, Radke J et al. Iatrogenic ruptures of the tracheobronchial tree. Eur J Cardiothorac Surg 2002;21:649-52.
  2. Kaloud H, Smolle-Juettner FM, Prause G et al. Iatrogenic ruptures of the tracheobronchial tree. Chest 1997;112:774-8.
  3. Light IVDW, Holberti JM, Montgomery ML. Tracheobroncheal tear. www.emedicine.com/ juni 2002.
  4. Smith BAC, Hopkinson RB. Tracheal rupture during anaesthesia. Anaesthesia 1984;39:894-8.
  5. Marty-Ané CH, Picard E, Jonquet O et al. Membraneus tracheal rupture after endotracheal intubation. Ann Thorac Surg 1995;60:1367-71.