Content area

|
|

Transanal endoskopisk mikrokirurgi

Forfatter(e)
Reservelæge Frederik Helgstrand, overlæge Esben Iversen & ledende overlæge Karsten Bech Køge Sygehus, Kirurgisk Afdeling





Introduktion: Transanal endoskopisk mikrokirurgi (TEM) blev udviklet af Gerhard Buess i 1983 som alternativ til konventionel transanal kirurgi. Metoden har vundet indpas til behandling af
såvel benigne som moderat til højt differentierede rectumcancere. Vi har i en årrække udført proceduren og præsenterer her resultaterne.

Materiale og metoder: Der blev foretaget en retrospektiv gennemgang af journaler fra konsekutivt registrerede patienter, der havde fået udført TEM i perioden fra juni 1999 til november 2004, i alt 76 operationer på 74 patienter.

Resultater: Niogfyrre patienter havde adenomer med en komplikationsrate på 6% og en recidivrate på 6% efter en median kontrol på 12 måneder (spændvidde: 0-57 måneder). Femten patienter fik fjernet T1-adenokarcinomer med en recidivrate på 15%. En fik en betydende komplikation, der var en postoperativ median kontrol på 12 måneder (spændvidde: 3-36 måneder). Otte fik fjernet T2-adenokarcinomer med en recidivrate på 16%. En fik en betydende komplikation, og der var en postoperativ opfølgning på 21 måneder (spændvidde: 9-36 måneder). To blev palliativt behandlet for T3-adenokarcinomer.

Konklusion: Vore resultater er sammenlignelige med resultaterne af de største udenlandske opgørelser. Recidivraten svarer til raten ved rectumkirurgi ved åben såvel som laparoskopisk adgang og er langt mindre end for traditionel transanal kirurgi. Risikoen for komplikationer er på niveau med risikoen ved laparoskopisk adgang og væsentligt lavere end risikoen ved åben adgang. For at optimere metoden yderligere er det nødvendigt med udvikling af den præoperative diagnostik. Det bør undersøges, om flere udvalgte patienter med T2-adenokarcinomer kan behandles med TEM i kombination med strålebehandling.


Transanal endoskopisk mikrokirurgi (TEM) blev udviklet
af professor Gerhard Buess fra Tübingen, Tyskland, i 1983 [1] (Figur 1 ). Metoden blev initialt udviklet med henblik på at fjerne adenomer i rectum. Indikationen for TEM er under udvikling, men omfatter nu benigne neoplasier, moderat til højt differentierede T1-adenokarcinomer, hvor man ikke har mistanke om spredning til regionale lymfeknuder, og som palliation ved inoperable cancere [2, 3]. I enkelte studier har man påvist gode resultater hos patienter med T2-cancere ved samtidig strålebehandling [4].

Tumoren skal være beliggende i rectum med en afstand fra linea dentata på ca. 20 cm. TEM er anerkendt som værende bedre end traditionelle transanale indgreb, især hvad angår
risikoen for recidiv og morbiditet [5]. Den postoperative mortalitet (30 dage) er rapporteret til at være under 1% og er kardiopulmonalt betinget [6].

I Danmark anvendes metoden på otte centre, og der ud-føres ca. 120 operationer pr. år [7]. Metoden er vanskelig at mestre, hvorfor den kun udføres af få kirurger [8]. Formålet med denne opgørelse var produktionskontrol og en kvalitetsvurdering af TEM-operationen i vores regi.

Materiale og metoder

Der blev foretaget en retrospektiv journalgennemgang af konsekutivt registrerede TEM-patienter i perioden fra den
1. august 1999 til den 31. oktober 2004 efter søgning i Det Grønne System (patientadministrativt system). Der var registreret 81 TEM-operationer. To patienter var behandlet to gange med TEM. To patienter udgik, en pga. fejlkodning og en som følge af inoperabilitet. I alt 77 patienter indgik i materialet. Indikationen for TEM-operation var benigne tumorer, der pga. størrelse ikke kunne fjernes ved vanlig endoskopi, adenokarcinomer hos udvalgte patienter med moderat til højt differentierede T1- eller evt. T2-tumorer, hvor man ikke havde mistanke om spredning til regionale lymfeknuder, og som palliation ved strikturerende inoperable rectumcancere. Patienter, der havde cancer og blev tilbudt TEM, blev udvalgt af operatøren på baggrund af histologi, patientens ønske, tumorens beliggenhed og komorbiditet.

Indgrebet blev udført som beskrevet af Buess [1]. Indgrebene blev fordelt på to kirurger. Resektionsmargin ved de benigne tumorer var minimum 10 mm og for de præoperativt erkendte adenokarcinomer minimum 20 mm, jf. anbefalinger fra en klaringsrapport [2]. Alle patienter blev behandlet med fuldvægsresektion.

Alle blev præoperativt udredt med biopsi. Ved præoperativ malignitet blev der gennemført yderligere diagnostik mhp. stadieinddeling med transrektal ultralydskanning, computer-tomografi (CT) af abdomen og røntgen af thorax. To patienter fik foretaget koloskopi postoperativt, da tumorens størrelse forhindrede præoperativ koloskopi. De øvrige patienter blev koloskoperet præoperativt. Patienter med adenomer blev på klinisk mistanke om malignitet desuden præoperativt udredt med transrektal ultralydskanning.

Ved alle indgreb blev der peroperativt givet 1,5 g cefur-oxim intravenøst som engangsdosis. Patienter, der fik fjernet meget store tumorer eller havde væsentlig komorbiditet, fortsatte med antibiotika i yderligere tre døgn.

Postoperativt blev patienter med adenom og frie resek-
tionsrande kontrolleret efter tre uger, og i enkelte tilfælde blev behandlingen afsluttet allerede efter tre måneder. Patienter med adenokarcinom og frie resektionsrande blev kontrolleret efter tre uger, tre måneder, seks måneder og 12 måneder, og herefter overgik de til koloskopikontrol. Patienter med T2-adenokarcinomer blev kontrolleret hyppigere og i længere tid. Alle patienter fik foretaget rekto/sigmoideoskopi ved kontrollerne, og patienter med adenokarcinom fik desuden foretaget transanal ultralydskanning.

Flere patienter fulgte ikke ovenstående kontrolregimen pga. individuelle forhold og manglende stringens i gruppen af læger, der var involveret i behandlingerne.

Resultater

I alt 77 patienter indgik i undersøgelsen: 35 kvinder med en medianalder på 69 år (spændvidde: 51-88 år) og 42 mænd med en medianalder på 65 år (spændvidde: 51-88 år). American Society of Anesthesiologist (ASA)-scoring [9] af patie nterne medførte indplacering af 23 patienter i ASA I, 30 patienter i ASA II, 20 patienter i ASA III og en patient i ASA IV.

I alt 74 patienter blev opereret for neoplasi og kunne følges postoperativt, idet tre patienter udgik (en mors før første kontrol, en med oralt beliggende tumor og efterfølgende low anterior- resektion (LAR) og en opereret for benignt ulcus).

Neoplasien var beliggende 8 cm (median; spændvidde:
1-20 cm) fra linea dentata, 28 på bagvæggen, 13 på forvæggen, 18 på højre side og 14 på venstre side. En var koncentrisk strikturerende.

Tumorerne var 20,0 ± 4,7 cm3 (middel; spændvidde: 1-100 cm3 ). Tumorrumfanget blev beregnet ud fra mål beskrevet på patologisvaret.

Histologi
Præoperativ histologi

Præoperativt fandtes seksogfyrre neoplasier med let til moderat dysplasi, seks med svær dysplasi og 22 med adenokarcinom.

Postoperativ histologi

Niogfyrre fjernede neoplasier var adenomer, heraf tre med svær dysplasi og 46 med let til moderat dysplasi. Femogtyve fjernede neoplasier var adenokarcinomer, heraf blev 15 rubriceret som T1-adenokarcinomer, otte som T2-adenokarcinomer og to som T3-adenokarcinomer (Tabel 1 , Tabel 2 og
Tabel 3 ). I de glandler, der var med præparaterne, var der
ingen spredning, men egentlig glandelrømning er ikke mulig ved TEM-metoden.

Adenomer

Tre patienter (6,1%) havde svære komplikationer, idet to fik behandlingskrævende striktur, og en fik perforation til frit
peritoneum, hvilket blev behandlet konservativt med dræ-nage og antibiotika. Af mindre komplikationer sås feber på tredjedagen hos tre patienter. En patient fik kortvarig urin-
retention. Ingen havde transfusionskrævende blødning. To patienter have ikke frie resektionsrande, ingen af dem fik recidiv. Tre patienter (6%) fik recidiv hhv. tre, 12 og 13 måneder efter operation. Patienterne blev gennemsnitligt kontrolleret
i 16 ± 4 måneder, (spændvidde: 0-57 måneder), median 12 måneder (Tabel 1).

Karcinomer

Af 25 patienter fik to (8%) svære komplikationer, heraf en med perirektal absces og en med dilatationskrævende striktur. To patienter fik moderate komplikationer i form af soiling varende i hhv. to og seks måneder efter operationen. Fraset patienter, der blev behandlet palliativt, og fire patienter, der pga. høj alder kun blev kontrolleret 6-15 måneder, var ingen patienter med karcinomer på opgørelsestidspunktet ophørt med endoskopikontroller.

T1N0M0 (15 patienter)

To patienter havde ikke frie resektionsrande ved postoperativ histologi og fik efterfølgende gennemført åben operation (LAR).

To patienter fik recidiv. En blev efter tre måneder behandlet med radikal low anterior . Den anden fik efter syv måneder fjernet et adenom, og 15 måneder efter primæroperationen var der recidiv af adenokarcinom, og vedkommende blev derfor rectumeksstirperet. Patienter med T1-karcinom har en gennemsnitlig observationsperiode på 14 ± 6 måneder (spændvidde: 3-36 måneder). Median 12 måneder (Tabel 2).

T2N0M0 (otte patienter)

To patienter var præoperativt diagnosticeret som havende T2-adenokarcinom, en af dem blev palliativt behandlet pga. dårlig almentilstand. Denne patient fik senere gennemført argon-beaming af tumoren og endelig sigmoideostomi og døde 18 måneder efter TEM-operationen. Den anden patient ønskede ikke et åbent indgreb. Af de i alt otte patienter, der postoperativt blev stadieinddelt som havende T2-adenokarcinom, havde to patienter ikke frie resektionsrande. Den ene fik gennemført LAR, mens den anden afstod fra LAR og fik udført re-TEM og var siden recidivfri (36 måneders opfølgning). Dvs. at blandt de seks patienter, der ikke blev behandlet rent palliativt eller fik åben operation i umiddelbar relation til TEM-indgrebet, fik en recidiv efter tre måneder (17%), og på trods af at der ikke var frie resektionsrande, var patienten på opgørelsestidspunktet fortsat recidivfri. Den gennemsnitlige observationsperiode for patienter behandlet for T2-adenokarcinom er 22 ± 7 måneder (spændvidde: 9-36 måneder), median 21 måneder (Tabel 3).

T3N1M0 og T3N2M1 (to patienter)

Begge patienter blev palliativt behandlet for at reducere de
lokale gener og skabe åbning gennem tumoren. Patienterne ønskede ikke aflastende stomi.

Diskussion

Det er tidligere påvist, at TEM er indiceret til behandlingen
af benigne neoplasier, moderat til højt differentierede T1-adenokarcinomer, hvor man ikke har mistanke om spredning til regionale lymfeknuder, og som palliation ved inoperable cancere. Vores resultater lever til fulde op til dette. Vi har i de seneste fem år behandlet 77 patienter med TEM, hvilket er et relativt stort samlet materiale set i relation til materialet i tid-ligere publikationer [8, 10].

Vi har fjernet 49 benigne adenomer med TEM og fundet en recidivrate på 6% med 12 måneders median observation. Vores gennemgang har dog vist, at enkelte patienter med adenomer i begyndelsen fik behandlingen afsluttet allerede efter tre måneder, hvilket har ført til en ændring af vores praksis, så patienterne nu følger nedenstående kontrolregimen. For patienter med cancer udføres der koloskopi perioperativt. Hvis der er ren colon, udføres der sigmoideoskopi hvert halve år i to år. Derefter koloskopi hvert femte år, indtil patienten er 75 år, og hvis der fortsat ikke er nogen adenomer afsluttesbehandlingen. Efter tre måneder, et år og fem år udføres der desuden transrektal ultralydundersøgelse (TRUS), ultralydundersøgelse af lever og almindelig røntgen af thorax. Vi er ved at indarbejde karcinoembryonalt antigen-målinger
i regimenet. Hos patienter med adenomer udføres der sigmo-ideoskopi hvert år og koloskopi hvert fjerde år, indtil patienten er 75 år.

Adenompatienterne blev recidivfrie efter enten re-TEM eller almindelig endoskopisk polypfjernelse. I litteraturen beskrives recidivrater for adenomer på 4-13% [11, 12]. Ved traditionel transanal excision af adenomer er der fundet betydeligt højere recidivrater på 17-31% [5]. TEM er således fortsat den bedste metode til behandling af især større adenomer, hvor valget er mellem transanal excision eller TEM. Vi har nogle få mindre adenomer i materialet, hvor den præoperative vurdering ikke var god nok. Det kan påvirke resultatet positivt, men konklusionen ændres ikke ved en udeladelse af disse.

Behandling af T1-tumorer med TEM er en anerkendt modalitet, og vi har i perioden behandlet 15 patienter, heraf blev to åbent opereret, efter at postoperativ histologi ikke viste frie resektionsrande. Recidivraten var 15% (to patienter) inden for en observationsperiode på 14 måneder, hvilket er relativt højt, men dog sammenligneligt med recidivrater på 5-13% i litteraturen [4, 12]. Materialet er imidlertid påvirket af det lave antal patienter og den korte observationsperiode. I et enkelt prospektivt, randomiseret studie sammenlignede man TEM med LAR i behandlingen af T1-cancer [13]. TEM og LAR synes
at være helt sammenlignelige, hvad angår recidivrisiko. Der-imod er morbiditeten betydelig lavere ved TEM.

Behandling af T2-cancer er mere kontroversiel. I flere studier med recidivrater på 3-50% peger man på, at udvalgte patienter kan tilbydes TEM og stråleterapi frem for LAR [4, 14]. Resultaterne er dog usikre pga. små materialer og kort observationstid. Vores resultater viser en recidivrisiko på 17% for patienter med T2-cancer inden for en observationsperiode på 22 måneder, hvilket er i overensstemmelse med recidivrisikoen i litteraturen. Det skal dog pointeres, at vort materiale er sparsomt, og recidivet var hos en patient, hvor der histologisk ikke var frie resektionsrande. Patienten ønskede ikke LAR trods gentagne opfordringer, blev fulgt tæt og blev recidivfri efter re-TEM med en opfølgning på 36 måneder.

For T2-cancer er der vist gode resultater ved samtidig præoperativ strålebehandling [4].

I et randomiseret studie [15] sammenlignede man TEM med laparoskopisk resektion, hvor der i begge grupper blev givet neoadjuverende stråleterapi. I begge grupper blev tumoren downstaged, og der sås en recidivrisiko på hhv. 10% og 12%. Det må være anbefalelsesværdigt, at problematikken undersøges nærmere evt. i et multicenterstudie. I første omgang vil det især være et tilbud til patienter, hos hvem LAR er problematisk, eller hvor patienten ikke har risiko for stomi.

Blandt vores 76 operationer var der svære komplikationer ved fem (6,6%). Mentges et al [16] har i et studie med 236 patienter fundet en morbiditet på 5,5% ved fjernelse af adenomer, og for 113 patienter fundet en samlet morbiditet på 7% ved fjernelse af T1-, T2- og T3-cancer. I mange mindre studier har man fundet lignende resultater [10, 17]. Komplikationerne i forbindelse med de åbne operationer ligger på 20-30% [18].

Patienterne med præoperativ malign diagnose blev stadieinddelt med transrektal ultralyd. Magnetisk resonans (MR)-skanning og transrektal ultralyd anses for at være sammenlignelige og er de bedste metoder til at stadieinddele rectumcancer [19]. For at forbedre den præoperative diagnostik vil vi
i fremtiden udføre transrektal ultralydskanning præoperativt på alle patienter, hvor TEM er indiceret uanset histologi.

Konklusion

TEM er en minimalt invasiv procedure til fjernelse af store adenomer i rectum og evt. i større omfang til fjernelse af adenokarcinomer i rectum. Recidivrisikoen er på niveau med recidivrisikoen ved konventionel åben kirurgi, men med betydeligt lavere morbiditet. Den korrekte præoperative diagnose og stadieinddeling er afgørende for behandlingen og bør derfor udvikles. Udvalgte patienter med T2-tumorer kan måske fremover tilbydes TEM, efter at der er gennemført en protokolleret undersøgelse mellem LAR og TEM, begge suppleret med stråleterapi. Resultaterne for TEM-proceduren i Roskilde er på niveau med internationale resultater.


Frederik Helgstrand, Søndervangen 25, DK-4600 Køge.
E-mail: helgstrand@dadlnet.dk

Antaget: 23. august 2006

Interessekonflikter: Ingen angivet

Artiklen bygger på en større litteraturgennemgang. En fuldstændig litteraturliste kan fås ved henvendelse til forfatterne.



  1. Buess G. Das System für die transanale, endoskopische Rektumoperation. Chirurg 1984;55:677-80.
  2. DCCG og Dansk Kirurgisk Selskab: Retningslinjer for: diagnostik og behandling af kolorektal cancer. Tredje udgave. DCCG og Dansk Kirurgisk Selskab, 2005. www.kirurgisk-selskab.dk /marts 2006.
  3. Mentges B, Buess G, Effinger G et al. Indications and results of local treatment of rectal cancer. Br J Surg 1997;84:348-51.
  4. Lezoche E, Guerrieri M, Paganini AM et al. Long-term results of patients with pT2 rectal cancer treated with radiotherapy and transanal endoscopic microsurgical excision. World J Surg 2002;26:1170-4.
  5. Middleton PF, Sutherland LM, Maddern GJ. Transanal endoscopic microsurgery: a systematic review. Dis Colon Rectum 2005;48:270-84.
  6. Cook TA MNJM. Local methods of treatment of rectal cancer. Colorectal Dis 2000;2:252-63.
  7. Hesselfeldt P. Transanal endoskopisk mikrokirurgi. Ugeskr Læger 2004;166: 681-2.
  8. Saclarides TJ. Transanal endoscopic microsurgery: a single surgeon's experience. Arch Surg 1998;133:595-8.
  9. American Society of Anesthesiologists. New classification of physical status. Anesthesiology 1963;24:111.
  10. Dafnis G, Pahlman L, Raab Y et al. Transanal endoscopic microsurgery: clin-ical and functional results. Colorectal Dis 2004;6:336-42.
  11. Endreseth BH, Wibe A, Svinsas M et al. Postoperative morbidity and recurrence after local excision of rectal adenomas and rectal cancer by transanal endoscopic microsurgery. Colorectal Dis 2005;7:133-7.
  12. Palma P, Freudenberg S, Samel S et al. Transanal endoscopic microsurgery: indications and results after 100 cases. Colorectal Dis 2004;6:350-5.
  13. Winde G, Nottberg H, Keller R et al. Surgical cure for early rectal carcinomas (T1). Dis Colon Rectum 1996;39:969-76.
  14. Stipa F, Lucandri G, Ferri M et al. Local excision of rectal cancer with transanal endoscopic microsurgery (TEM). Anticancer Res 2004;24:1167-72.
  15. Lezoche E, Guerrieri M, Paganini AM et al. Transanal endoscopic versus total mesorectal laparoscopic resections of T2-N0 low rectal cancers after neoadjuvant treatment: a prospective randomized trial with a 3-years minimum follow-up period. Surg Endosc 2005;19:751-6.
  16. Mentges B, Buess G, Schafer D et al. Local therapy of rectal tumors. Dis Colon Rectum 1996;39:886-92.
  17. Lloyd GM, Sutton CD, Marshall LJ et al. Transanal endoscopic microsurgery- lessons from a single UK centre series.
Reference: 
Ugeskr Læger 2007;169(19):1784-1788
Blad nummer: 
Sidetal: 
1784-1788
Summary Transanal endoscopic microsurgery (TEM). The latest 5 years' experience in Roskilde County Ugeskr Læger 2007;169(19):1784-1788 Introduction: Transanal endoscopic microsurgery (TEM) was developed by Gerhard Buess in 1983 as an alternative to traditional transanal surgery. The method has become more and more widespread in the treatment of benign as well as T1 rectum tumours. We have used the method for several years and we present our results in this paper. Materials and methods: Retrospective examination of patient files from consecutive registered patients who underwent TEM in the period June 1999 to November 2004, in all 76 operations on 74 patients. Results: 49 patients had adenomas; both the recurrence and complication rate was 6%. Median follow-up period was 12 months (range 0-57). 15 had a T1 tumour removed; the recurrence rate was 15%. One had a serious complication. Median follow-up period was 12 months (range 3-36). Eight had a T2 tumour removed; the recurrence rate was 16%. One had a serious complication. Median follow-up period was 21 months (range 9-36). Two patients were treated for a T3 tumour as part of palliation. Conclusion: Our results are comparative to the largest foreign data. The recurrence rate is on the same level as open as well as laparoscopic surgery and far less than traditional transanal surgery. The complication risks are on the same level as laparoscopic access and far les than open surgery. However, preoperative investigation has to be developed further. Research is needed to clarify if selected patients with T2 cancer could be treated with TEM in combination with radiotherapy.
  1. Buess G. Das System für die transanale, endoskopische Rektumoperation. Chirurg 1984;55:677-80.
  2. DCCG og Dansk Kirurgisk Selskab: Retningslinjer for: diagnostik og behandling af kolorektal cancer. Tredje udgave. DCCG og Dansk Kirurgisk Selskab, 2005. www.kirurgisk-selskab.dk /marts 2006.
  3. Mentges B, Buess G, Effinger G et al. Indications and results of local treatment of rectal cancer. Br J Surg 1997;84:348-51.
  4. Lezoche E, Guerrieri M, Paganini AM et al. Long-term results of patients with pT2 rectal cancer treated with radiotherapy and transanal endoscopic microsurgical excision. World J Surg 2002;26:1170-4.
  5. Middleton PF, Sutherland LM, Maddern GJ. Transanal endoscopic microsurgery: a systematic review. Dis Colon Rectum 2005;48:270-84.
  6. Cook TA MNJM. Local methods of treatment of rectal cancer. Colorectal Dis 2000;2:252-63.
  7. Hesselfeldt P. Transanal endoskopisk mikrokirurgi. Ugeskr Læger 2004;166: 681-2.
  8. Saclarides TJ. Transanal endoscopic microsurgery: a single surgeon's experience. Arch Surg 1998;133:595-8.
  9. American Society of Anesthesiologists. New classification of physical status. Anesthesiology 1963;24:111.
  10. Dafnis G, Pahlman L, Raab Y et al. Transanal endoscopic microsurgery: clin-ical and functional results. Colorectal Dis 2004;6:336-42.
  11. Endreseth BH, Wibe A, Svinsas M et al. Postoperative morbidity and recurrence after local excision of rectal adenomas and rectal cancer by transanal endoscopic microsurgery. Colorectal Dis 2005;7:133-7.
  12. Palma P, Freudenberg S, Samel S et al. Transanal endoscopic microsurgery: indications and results after 100 cases. Colorectal Dis 2004;6:350-5.
  13. Winde G, Nottberg H, Keller R et al. Surgical cure for early rectal carcinomas (T1). Dis Colon Rectum 1996;39:969-76.
  14. Stipa F, Lucandri G, Ferri M et al. Local excision of rectal cancer with transanal endoscopic microsurgery (TEM). Anticancer Res 2004;24:1167-72.
  15. Lezoche E, Guerrieri M, Paganini AM et al. Transanal endoscopic versus total mesorectal laparoscopic resections of T2-N0 low rectal cancers after neoadjuvant treatment: a prospective randomized trial with a 3-years minimum follow-up period. Surg Endosc 2005;19:751-6.
  16. Mentges B, Buess G, Schafer D et al. Local therapy of rectal tumors. Dis Colon Rectum 1996;39:886-92.
  17. Lloyd GM, Sutton CD, Marshall LJ et al. Transanal endoscopic microsurgery- lessons from a single UK centre series. Colorectal Dis 2002;4:467-72.
  18. Enker WE, Merchant N, Cohen AM et al. Safety and efficacy of low anterior resection for rectal cancer: 681 consecutive cases from a specialty service. Ann Surg 1999;230:544-52.
  19. Kim NK, Kim MJ, Yun SH et al. Comparative study of transrectal ultrasonography, pelvic computerized tomography, and magnetic resonance imaging in preoperative staging of rectal cancer. Dis Colon Rectum 1999;42:770-5.

Right side

af Susanne Backman Nøhr | 04/10
3 kommentarer
af Stephan Alpiger | 03/10
1 Kommentar
af Lars Søgaard-Jensen | 03/10
1 Kommentar
af Simon Hjerrild | 03/10
7 kommentarer
af Bodil Jessen | 01/10
5 kommentarer
af Elo Aagaard Rasmussen | 01/10
1 Kommentar
af Jesper Peter Schou | 30/09
2 kommentarer
af Simon Graff | 27/09
2 kommentarer
af Jonathan Dahl | 26/09
1 Kommentar
af Claus Rasmussen | 23/09
1 Kommentar