Traumatisk basal subaraknoideal blødning

Massiv subaraknoideal blødning på hjernens basis kan opstå ved et traume, hyppigst ved slagsmål, sjældnere ved ulykker. Det er en sjældent forekommende tilstand, som hyppigst forekommer hos alkoholpåvirkede mænd. Diagnosen stilles næsten udelukkende ved obduktion. Traumet er oftest et knytnæveslag mod den posterolaterale del af kraniebasis. I det typiske tilfælde falder offeret øjeblikkeligt bevidstløs sammen, og døden indtræder efter få minutter. Blødningen udgår enten fra arteria vertebralis på halsen eller fra de intrakraniale basale hjernearterier. I en del tilfælde kan blødningskilden ikke lokaliseres. Skadesmekanismen er omdiskuteret. Karrupturen kan opstå i forbindelse med brud af processus transversus atlantis eller subluksationer i halscolumna og kan indtræffe i både normale og abnorme kar. Traumatisk basal subaraknoidealblødning kan tilsyneladende opstå ved ret lette traumer, hvilket selvsagt har stor betydning for strafudmålingen ved en efterfølgende retssag.

Massiv basal subaraknoideal blødning er kendt af enhver læge. De fleste tilfælde skyldes et bristet sakkulat berry- aneurisme, og så er der tale om naturlig død. Det er mindre kendt, at basal subaraknoideal blødning undertiden ses hos personer, som har været udsat for et traume mod hoved eller hals. Wilks (1) foreslog allerede i 1859, at basal subaraknoideal blødning kunne opstå på traumatisk basis, men Ford (2) var den første, som i 1956 fortog en større undersøgelse. Contostavlos (3) har foreslået følgende diagnostiske kriterier for klassisk traumatisk basal subaraknoideal blødning (TSAB): 1) Massiv subaraknoideal blødning på hjernens basis som eneste letale læsion, 2) kendt stump traume mod ansigt, hals eller kraniebasis, 3) tæt tidsmæssig sammenhæng mellem traumet og symptomerne og 4) fravær af aneurismer eller andre karmisdannelser.

Denne definition er noget restriktiv og medtager ikke de tilfælde, hvor et traume er den udløsende årsag til blødningen, men hvor denne opstår i et abnormt kar.

På trods af den relative sjældenhed, har TSAB været genstand for stor retsmedicinsk interesse. Dette skyldes, at TSAB tilsyneladende kan opstå ved ret lette traumer, hvilket har stor strafferetslig betydning.

Materiale og metoder

Oversigtsartiklen er baseret på en PubMed-søgning af alle engelsk- og tysksprogede artikler, der omhandler TSAB (søgeord: traumatic subarachnoid bleeding ). Forensic Science Abstracts 1998-2002, vol 28 (4) er gennemgået manuelt. Supplerende artikler er fundet gennem litteraturlisterne i de hjemhentede artikler. Endvidere indgår en ikkeindekseret artikel fra Nordisk Rettsmedisin. De artikler, som indgår i oversigtsartiklen, er valgt ud fra: 1) videnskabshistorisk interesse, 2) generel vurdering af kvalitet, herunder om artiklen indeholder en klar definition af begrebet TSAB og om nye tekniske undersøgelsesmetoder er introduceret, 3) om artiklen belyser relevante histologiske eller fysiologiske forhold og 4) om artiklen har givet anledning til væsentlig debat.

Hyppighed

Diagnosen TSAB bliver i praksis stort set kun stillet ved obduktion. Ved en gennemgang af obduktionserklæringer fra Retsmedicinsk Institut ved Aarhus Universitet i en tiårsperiode (1992-2002) fandtes i alt 51 tilfælde af basal subaraknoideal blødning, heraf seks tilfælde af TSAB (12%). Baggrundsbefolkningen (Nørrejylland) er 2.190.925 indbyggere (1997), hvilket giver en årlig mortalitetsrate på 0,27 per million indbygger. Det fundne antal svarer til et tilfælde af TSAB per 859 obduktioner, hvilket svarer ret nøje til den hyppighed, som blev fundet i et andet dansk obduktionsmateriale (5).

Der er tale om et selekteret materiale, idet det først og fremmest er politimæssige interesser som afgør obduktionsindikationen. Tilfælde, hvor et strafretsligt ansvar kan blive gjort gældende over for anden person, er antagelig velrepræsenteret, men ulykkestilfælde er formodentlig underrepræsenteret, og en del tilfælde bliver formodentlig fejlklassificeret som naturlig død pga. de ofte sparsomme ydre tegn på vold. Hvor stort »mørketallet« er kan ikke afgøres.

Køn og alder

De fleste af de omkomne er mænd (6) - modsat ved spontan subaraknoideal blødning, hvor der er et lille flertal er kvinder. Denne kønsfordeling kan skyldes, at mænd hyppigere kommer i slagsmål eller dør under mistænkelige omstændigheder, således at de kommer til obduktion. TSAB kan forekomme i alle aldersgrupper, men er hyppigst i alderen 20-59 år. Simonsen (5) har fundet, at gennemsnitsalderen ved TSAB var lidt lavere end ved spontan subaraknoideal blødning.

Klinik

Bevidsløshed indtræder næsten momentant, og døden som regel meget hurtigt, sædvanligvis inden for få minutter efter traumet. Hos Simonsen (5) indtraf 96% af dødsfaldene inden for en halv time. Enkelte overlever af ukendte grunde i længere tid (7). Gray et al (8) har foreslået, at der i de få tilfælde, som overlever i længere tid, er tale om en kombination af et initialt traume, som svækker karvæggen, efterfulgt af et måske ubetydeligt sekundært traume.

Obduktionsfund

Den udvendige undersøgelse kan afsløre mærker efter det udløsende traume. Undertiden ses kun et mindre blodunderløbent mærke posterolateralt på halsen eller i det retroaurikulære område, men alt efter sagens natur kan der være følger efter mere omfattende voldsudøvelse. De udvendige mærker kan være meget sparsomme og kan være skjult af ligpletterne (Fig. 1 ).

Ved den indvendige undersøgelse findes i typiske tilfælde massive mængder blod, der udfylder cisternerne i subaraknoidalrummet på hjernens basis. Blødningen strækker sig desuden ned omkring medulla spinalis, og som regel ind i ventrikelsystemet (Fig. 2 ).

Blødningen kan stamme fra en ruptur af a.vertebralis på samme side som traumet. Rupturstedet kan både være i arteriens forløb på halsen og i dens intrakraniale forløb. I førstnævnte tilfælde er der ofte betydelig blødning i muskulaturen og bløddelene omkring pulsårens forløb på halsen, og det antages, at blodet har banet sig vej fra rupturstedet til subaraknoidalrummet. Rupturen kan ske i forbindelse med et brud af processus transversus atlantis (9, 10), i forbindelse med en subluksation af disci intervertebrales i den øvre del af halscolumna (11) eller ved foramen magnum (11, 12). Komminutte brud af processus transversus kan oftest erkendes v ed røntgen, men mindre fissurer findes ofte først efter omhyggelig fridissektion. Simonsen (13) fandt et brud i otte af 14 tilfælde, hvor processus transversus var omhyggeligt fridissekeret. Gross (14) har fundet en høj frekvens af malformationer af atlas, som normalt er asymptomatiske, men som måske kan disponere til karruptur ved en traumatisk påvirkning. Sygdomsforandringer som reumatoid artrit kan være disponerende for leddislokation og dermed karruptur (14). Gray et al (8) fandt, at karrupturen hyppigt var lokaliseret intrakranialt. I disse tilfælde kan blødningen stamme fra den intrakraniale del af a.vertebralis eller fra a. basilaris, a. carotis interna, circulus arteriosus cerebri eller de herfra udgående arteriegrene. Der er beskrevet forekomst af multiple karrupturer (15).

I mange tilfælde kan det præcise udgangspunkt for blødningen ikke påvises. I Simonsens materiale fra 1967-1981 (13) var dette tilfældet i 35% af sagerne.

Ved mikroskopisk undersøgelse af det læderede kar ses rupturstedet med blod i det omkringliggende væv. Der kan være trombedannelse, og undertiden intramural dissektion.

Obduktionsteknikken

Rupturstedet kan som nævnt være svært at lokalisere. Dette kan skyldes, at blodet ikke forbliver lokaliseret omkring rupturstedet, men spredes over et større område af det subararaknoideale rum. Fridissektion er vanskelig, og det er svært at undgå, at mindre kar overrives ved dissektionen. Den teknik, som anvendes ved Retsmedicinsk Institut ved Aarhus Universitet, er den samme som den teknik, som blev beskrevet i Bernhardt Knights lærebog (16). Ved denne metode udtages basis cranii omkring foramen magnum og halscolumna med halsmuskulaturen en bloc . Efter røntgenfotografering afkalkes og fikseres præparatet, hvorefter arteria vertebralis uddissekeres med brug af forstørrelsesbriller og med præparatet fikseret i en skruetvinge. Karrene gennemskylles med vand for at lokalisere rupturstedet. Der udtages talrige tværsnit fra det område, hvor læsionen er lokaliseret, og repræsentative snit fra andre områder. Snittene farves med haematoxylin-eosin og bindevævsfarvning. Halshvirvlerne frilægges helt for at finde eventuelle knoglebrud. Nogle forfattere anbefaler post mortem-angiografi. (12). Desværre erkendes den subaraknoideale blødning ofte først, når hjernen er udtaget, og så er det for sent at foretage angiografi. Foruden undersøgelsen af præparatet fra kraniebasis og halscolumna bør der udføres en fuldstændig neuropatologisk undersøgelse af hjernen, hvorunder karrene på hjernens basis bør undersøges nøje for læsioner og abnormiteter.

Skadesmekanismen

Det traumatiske basale subaraknoideale hæmatom ses typisk hos personer, som har fået et traume mod siden af halsen eller noget sjældnere mod siden af hovedet. Traumet kan være et slag med knyttet eller flad hånd, med et stumpt instrument eller et spark, og er ofte kun af let til moderat styrke (5, 8). Simonsen har beskrevet, at bedømt alene ud fra obduktionsfundene var traumet af forholdsvis moderat styrke i 39% af tilfældene (17). Simonsen fandt i sin undersøgelse fra 1966 (5), at traumet i 72% af tilfældene var rettet mod den posterolaterale del af kraniebasis, og at den traumatiske påvirkning oftest (88%) skyldtes vold begået af en anden person, og i de øvrige tilfælde et ulykkestilfælde (fald, trafik etc.). Denne undersøgelse omfattede også de tilfælde, hvor blødningen indtraf i et abnormt kar. Han fandt, at 24% skyldtes aneurismeblødning, 1,3% blødning i aterosklerotisk plaque, 2,7% i andre karabnormiteter og 5,3% i normal arterie. I 66,7% af tilfældene fandtes rupturstedet ikke. I sjældne tilfælde kan TSAB ses i forbindelse med karskade, der er forårsaget af skud- eller stiklæsioner (3).

Ifølge Contostavlos (3) er den hyppigste skadesmekanisme et moderat direkte traume mod a. vertebralis. Undertiden kan andre mekanismer spille en rolle. Nogle forskere mener, at hyperekstension af hoved og hals i kombination med rotation kan strække arteria vertebralis så meget, at den rumperer (11). Dette bestrides af Contostavlos (3) ud fra den betragtning, at TSAB sjældent ses hos boksere, som hyppigt er udsat for sådanne traumer.

Mekanismen ved de intrakraniale karrupturer er omdiskuteret. En pludselig voldsom intraarteriel trykforhøjelse kan spille en rolle (6, 18, 19) ved både de intra- og ekstrakraniale rupturer. Trykforøgelsen kan opstå enten ved et direkte ekstrakranialt traume mod en halspulsåre, eller indirekte ved kortvarig aflukning af a. vertebralis og retrogradt flow fra a. basilaris (20). Fysiologisk hypertension, fx ved ophidselse i forbindelse med slagsmål, kan ikke forårsage ruptur af en normal arterie - som det tidligere har været foreslået - men derimod nok i en patologisk forandret arterie (aneurisme, aterosklerotisk plaque, arteriovenøs malformation, angiom) (17). Histologiske undersøgelser har vist, at der er færre elastiske fibre i adventitia og media i den intrakraniale del af arteria vertebralis, som derfor må antages at være mere følsom for pludselig trykstigning. De intrakraniale arterier har desuden generelt en tyndere tunica muscularis end tilsvarende kalibrerede ekstrakraniale arterier (21).

Leadbeatter (22) afviger fra alle andre forskere, idet han anser den subaraknoideale blødning for at være »et ubetydeligt bifund« og foreslår, at hjernestammekontusion skulle være den egentlige dødsårsag. Han står dog meget alene med det synspunkt, som på overbevisende måde er imødegået af Simonsen (17) og Contostavlos (3).

Risikofaktorer

Langt de fleste af de personer, som har pådraget sig en traumatisk subaraknoideal blødning har været alkoholpåvirkede. Simonsen (5) fandt således, at 87% var alkoholpåvirkede - klart flere end ved spontan subaraknoideal blødning (10%). Alkoholkoncentrationen varierede fra 0,3 til 3,37 med et gennemsnit på 1,88. Alkoholpåvirkning er naturligvis altid hyppig hos et retsmedicinsk klientel, men der kan også være en kausal sammenhæng. Alkohol kan forårsage kardilatation, således at karret bliver mere vulnerabelt (23), ligesom alkohol kan reducere den posttraumatiske karkontraktion (8). En alkoholpåvirket person har endvidere en langsommere reaktionsevne, således at en traumatisk påvirkning kan medføre, at hovedet får et større bevægeudslag. Alkoholpåvirkning disponerer som bekendt til ulykkestilfælde og øger risikoen for at blive involveret i et slagsmål. Der er kun beskrevet få tilfælde, hvor den omkomne var påvirket af andet end alkohol (8).

Konklusion

Det må ud fra den foreliggende litteratur vurderes, at der findes en sammenhæng mellem et let til moderat traume mod bestemte dele af hoved/halsregionen og dødeligt forløbende subaraknoideal blødning. På grund af den sjældne forekomst og vanskelighederne med at påvise blødningskilden, vil diagnosen TSAB bero på et skøn om, hvorvidt visse kriterier er opfyldt. Netop disse kriterier har været genstand for megen diskussion. På grund af de strafferetslige aspekter ved disse sager bør der opstilles en fælles definition, hvorom enighed kan opnås. Forfatterne kan tilslutte sig Simonsens forslag (17): Hvis den afdøde har modtaget et eller flere stumpe traumer mod hoved og/eller hals, kollaberer i umiddelbar forbindelse hermed og det eneste patologi ske fund er masiv basal subaraknoideal blødning, og der ikke er patologiske forandringer i a. vertebralis eller i de cerebrale arterier, så må det - selv hvis blødningskilden ikke kan lokaliseres - konkluderes, at dødsårsagen er traumatisk subaraknoideal blødning.

Peter Lundgaard, Retsmedicinsk Institut, Peter Sabroes Gade 15, DK-8000 Århus C.

Antaget den 28. januar 2003.

Aarhus Universitet, Retsmedicinsk Institut.