Trombedannelse på en Amplatzer PFO-occluder

Patienter med persisterende foramen ovale (PFO) er i risiko for at få arteriel emboli opstået i det venøse system. Kateterbaseret lukning af PFO med forskellige devicer udføres derfor ofte, og der er kun rapporteret om få komplikationer, de fleste opstået i direkte relation til implantationen. I denne kasuistik beskrives fundet af en stor trombe på højre side af en Amplatzer PFO-occluder tre måneder efter implantationen hos en kvinde, der tidligere havde haft emboli.

Sygehistorie

En 37-årig kvinde, der tidligere havde haft emboli i højre a. tibialis posterior påvist ved digital subtraktionsangiografi (DSA) og klinisk påvist emboli i venstre hånds fjerde finger, blev henvist til ekkokardiografi. Patienten var overvægtig (body mass index (BMI) 43 kg/m2 ), ryger og anvendte ikke peroral antikonception. Et elektrokardiogram viste normale forhold. Ved en transøsofageal ekkokardiografi (TEE) blev der påvist et PFO med en lille højre-venstre shunt, mens resten af hjertet var upåfaldende. Ved en omfattende screening for koagulationsforstyrrelser påvistes der ingen signifikante abnormiteter. På den baggrund antog man, at mekanismen var paradoks embolisering. I generel anæstesi og under TEE-vejledning blev der derfor via højre v. femoralis komplikationsfrit foretaget lukning af PFO med en 25 mm Amplatzer PFO-occluder . Der blev ved procedurens begyndelse givet en enkelt dosis heparin 10.000 IE intravenøst. En transtorakal ekkokardiografi (TTE) den følgende dag viste, at occluder' en var på plads uden tegn på residual shunt eller trombedannelse. Patienten blev udskrevet med magnyl 75 mg daglig. Ved en tremåneders kontrol rapporterede hun om hyppige tilfælde af kortvarig hjertebanken den seneste måned og et kort tilfælde med smerter og bleghed i venstre hånds fjerde finger en måned efter implantation af occluder' en. Ved TTE og TEE fandt man en 14 × 30 mm stor trombe direkte på occluder 'ens skive i højre atrium. Derudover fandt man en 6 mm stor trombe i lateralvæggen af venstre atrium uden kontakt til occluder' en. Patienten blev behandlet med peroral warfarin initialt sammen med ufraktioneret heparin givet intravenøst og senere med subkutant givet lavmolekylært heparin. Adskillige døgns telemetri viste vedvarende, stabil sinusrytme. Gentagen TEE viste kun en beskeden reduktion af trombemassen, og der blev derfor efter fire uger foretaget kirurgisk fjernelse af occluder 'en. Under proceduren blev der fundet en 10 × 30 mm stor bredbaset trombe centralt på occluder' ens højre skive med yderligere en få mm stor trombe på den forreste del af skiven. Occluder 'en med tromber blev fjernet in toto (Figur 1 ). Yderligere fire små tromber blev fjernet fra venstre atriums laterale væg, og foramen ovale blevet lukket med suturering. Patienten blev udskrevet med warfarinbehandling og ved en seksmånederskontrol viste en TEE ingen trombedannelse eller tegn på shunt. Patienten havde 24 måneder postoperativt ikke oplevet yderligere tromboemboliske episoder. Antikoagulansbehandlingen forventedes fortsat livslangt.

Diskussion

Kateterbaseret lukning af PFO er udviklet som et alternativ til kirurgisk lukning eller livslang antitrombotisk behandling. Mortalitet og morbiditet i relation til proceduren er lav, men mindre komplikationer optræder med en incidens på op til 10% med embolisering og displacering af devicen som de hyppigste [1-3].

Amplatzer PFO-occluder 'en er karakteriseret ved en lav frekvens af residualshuntning og embolisering og er blevet hyppigt anvendt, siden den blev introduceret i 1997. Nogen formel konsensus vedrørende antitrombotisk behandling efter kateterbaseret lukning af atrieseptumdefekter er endnu ikke etableret, men i de fleste studier har man anbefalet magnyl i 3-6 måneder efter proceduren, men med forskellige doser fra 1-5 mg/kg [1-2, 4].

I den her omtalte sygehistorie blev der fundet en stor trombe på occluder 'ens højre skive tre måneder efter implantationen trods vedvarende magnylbehandling. Derudover blev der fundet flere små tromber i venstre atrium, hvilket anamnestisk havde forårsaget en ny episode af forbigående perifer embolisering. Vi påviste ingen koagulationsforstyrrelser hos patienten, der alligevel må karakteriseres som trombogen, da tromberne i venstre atrium ikke kunne være forårsaget af occluder 'en. Yderligere risikofaktorer var rygning og overvægt. Derudover kunne en større magnyldosis muligvis have forebygget trombedannelse på occluder 'en. Trombedannelse på en occluder umiddelbart i relation til en implantation har været beskrevet [2, 5], men senere episoder er sjældne [2]. Selv om disse sene trombedannelser er sjældne, kan prædisponerende faktorer medvirke hertil enten efter ophørt antitrombotisk behandling eller som i denne sygehistorie under igangværende behandling. Disse prædisponerende faktorer samt identifikation af risikopatienter og graden af antitrombotisk behandling må klarlægges. De små tromber, der blev påvist i venstre atrium hos vores patient, kan have forårsaget de initiale emboliepisoder, således at et PFO har været et tilfældigt fund uden patofysiologisk betydning.

Birgitte Nielsen , Nyremedicinsk Afdeling C, Skejby Sygehus, DK-8200 Århus N. E-mail: BirgitteNielsen@dadlnet.dk

Antaget: 20. juli 2005

Interessekonflikter: Ingen angivet

Taksigelser: Overlæge Kristian Emmertsen takkes for råd og vejledning omkring artikelskrivningen. Professor Vibeke Hjortdal og overlæge Ole Kromann Hansen foretog det kirurgiske indgreb.