Tuberositas tibiae-stræk kan forårsage fraktur

Tidligere fik patienter med hoftenær fraktur anlagt tuberositas tibiae-stræk (TTS), idet man forventede, at dette ville reducere de præoperative smerter samt mindske risikoen for caputnekrose. Man har ikke efterfølgende kunnet påvise dette i en metaanalyse [1]. I dag anlægges tibiastræk dog fortsat, indtil der foretages en definitiv behandling. Strækket anlægges oftest præoperativt ved corpus femoris-frakturer og for at undgå bløddelsskader og blødning eller tryk på kar og nerver fra knoglefragmenter.

En beskrivelse af den kliniske procedure i forbindelse med anlæggelse af tibiastræk er tidligere publiceret [2]. Her beskrives en sygehistorie, i hvilken en rask mand fem en halv måned efter anlæggelse af TTS fik tværfraktur igennem strækhullet.

Sygehistorie

En 43-årig mand, som var involveret i et biluheld, pådrog sig en højresidig acetabulumfraktur med posterior luksation af caput femoris med bagkantsafrivning. Frakturen blev verificeret ved hjælp af computertomografi. Samme dag reponerede man hoften, og der blev anlagt TTS for at undgå reluksation samt for at undgå øget intraartiklulært tryk mod acetabulum.

Patienten blev overflyttet til landsdelshospitalet med henblik på osteosyntese, og 13 dage senere blev han overflyttet til et lokalt sygehus med henblik på mobilisering og genoptræning. Patienten blev mobiliseret tilstrækkeligt efter yderligere fire dages indlæggelse og blev derfor udskrevet til ambulant kontrol, dog uden at måtte støtte på det højre ben i otte uger.

Ved kontrollen var frakturen ophelet i anatomisk stilling. Patienten havde ti dage forinden selv lagt krykkerne og kunne gå frit rundt på benet uden smerter. Da patienten dyrkede kampsport, blev han tilrådet først at genoptage dette samt først at foretage tunge løft efter yderligere tre måneder, og hans forløb blev afsluttet.

Tre en halv måneder senere (5,5 måneder efter trafikuheldet) henvendte patienten sig i skadestuen, efter at han ved et uheld havde stødt underbenet ind i et bordben. Ved den objektive undersøgelse fandt man let hævelse og direkte ømhed i området omkring de tidligere pin -huller fra TTS. Radiologisk fandt man ved computertomografi en tværfraktur igennem hullerne fra TTS. Frakturen forløb posteriort uden at inddrage leddet, se Figur 1 . Frakturen blev behandlet konservativt, og patienten blev udstyret med en Don-Joy med gradvis oplåsning over otte uger og fuld støtte i hele perioden. Ved den afsluttende kontrol angav patienten at kunne gå op og ned af trapper og cykle uden smerter, og at kunne gå i en time før han oplevede ømhed i benet.

Diskussion

TTS anvendes fortsat, fordi der ved bl.a. femur- og acetabulumfrakturer kan forekomme en dislokation af knoglefragmenterne pga. musklernes eventuelle træk både proksimalt og distalt for frakturen, hvilket resulterer i et øget tryk fra knogleenderne på det omkringliggende væv.

Komplikationer i forbindelse med TTS er relativt sjældne. Oftest er der tale om en overfladisk bløddelsinfektion, hvor hudnekrose omkring pin -hullerne typisk er en medvirkende årsag. Sjældnere ses periostitis eller osteomyelitis.

En anden komplikation er en for disitalt placeret pin , der forårsager skade på nervus peroneus eller dennes sidegrene. En overfladisk/proksimalt placeret pin kan på grund af det spongiøse knoglevæv skære sig igennem tibia, når der anlægges stræk (der anvendes vægte svarende til ca. 10% af patientens kropsvægt). Denne sygehistorie er et eksempel på overfladisk placering af et strækhul, i hvilket komplikationen i form af en proksimal tværfraktur af tibia, der opstod i forbindelse med et meget begrænset traume, først viste sig næsten en halvt år efter operationen.

Postoperative frakturer igennem strækhuller er tidligere beskrevet [3]. I dette tilfælde var der i lighed med den aktuelle sygehistorie tale om et lavenergitraume. Dog var pin -hullerne placeret mere distalt, 8 cm eller mere fra knæleddet. Forfatterne begrundede frakturerne med, at pin -hullerne var placeret disitalt for tuberositas tibiae, og de angav, at i mere spongiøst væv ville en mere proksimal placering på niveau med sidstnævnte være anbefalelsesværdig. Vi beskriver her et tilfælde, i hvilket et proksimalt pin -hul også forårsagede en tværfraktur.

Frakturer af den anteriore corticalis af tuberositas tibiae med gennembrud af pin kan forekomme ved en overfladisk pin -placering. Tværfraktur på niveau med tuberositas tibiae er ikke tidligere beskrevet som komplikation. Begge komplikationer kan formentligt undgås ved f.eks. at placere en stræk-pin to centimeter distalt, og måske især ved at sikre at pin -hullene anlægges 1,5-2 cm posteriort i forhold til tuberositas tibiae.

Khuram Malik , Ortopædkirurgisk Afdeling, Bispebjerg Hospital, 2400 København NV. E-mail: mail@khurammalik.dk

ANTAGET: 24. august 2010

FØRST PÅ NETTET: 13. december 2010

INTERESSEKONFLIKTER: ingen

TAKSIGELSE:John Kloth Petersen takkes for vejledning.