Tunge- og stemmebåndsparese efter endotrakeal intubation for Legionella-pneumoni

Tapias syndrom blev først beskrevet af Antonio Tapia i 1904 og er samsidig tunge- og larynxparese forårsaget af påvirkning af n. recurrens og n. hypoglossus uden for centralnervesystemet [1]. Dette er flere gange beskrevet sekundært til anæstesiologisk luftvejshåndtering [1-3]. Skaderne kan skyldes kompression fra den inflaterede cuff på en endotrakealtube eller være opstået efter hyperekstension af nakken ved intubation. Klinisk ses der paralyse af stemmelæber og tunge.

Infektion med bakterien Legionella pneumophila manifesterer sig primært som pneumoni, men multiorganpåvirkning herunder encefalopati og perifere neurologiske manifestationer er ligeledes beskrevet [4].

Her præsenteres en sygehistorie med hypoglossus- og recurrensparese efter endotrakeal intubation i forbindelse med Legionella-pneumoni.

SYGEHISTORIE

En 63-årig mand med diabetes og kronisk obstruktiv lungesygdom blev indlagt på en medicinsk afdeling efter fire dage med almensymptomer, respirationspåvirkning og radiologisk verificeret højresidigt lungeinfiltrat. Der blev påbegyndt antibiotikabehandling, og da der senere blev påvist positiv polymerasekædereaktion for L. pneumophila, blev der iværksat specifik behandling med clarithromycin. På andet indlæggelsesdøgn fik patienten dysartri og hængende mundvig på højre side. Der blev foretaget computertomografi af cerebrum, hvor man fandt normale forhold. Pga. tiltagende respirationsinsufficiens blev han overflyttet til en intensivafdeling og blev på tredje indlæggelsesdøgn intuberet med endotrakealtube i andet forsøg. Efter yderligere to døgn blev der foretaget ekstubationsforsøg, men han måtte reintuberes pga. sekretstagnation og stigende iltbehov. Intubationen lykkedes i tredje forsøg under vanskeligt overblik og lukket glottis. To døgn senere blev patienten igen ekstuberet, hvorved det viste sig, at han havde tungeparese i en grad, som besværliggjorde tale og synkning af mundvand. Der var god hostekraft. Han blev udskrevet til en medicinsk afdeling i det efterfølgende døgn. Ved flere daglige målinger af cuff-tryk fandt man ikke unormalt høje tryk.

Ved en senere neurologisk vurdering blev der fundet udtalt dysartri, men ingen afasi. Desuden fandt man infranukleær tungeparese og nedsat hørelse bilateralt. Der var ingen fascikulationer eller ekstremitetsudfald. Undersøgelser af spinalvæske for Cytomegalovirus, herpes simplex, hiv, syfilis og tumorceller var negative. En magnetisk resonans-skanning af cerebrum var uden positive fund. Elektromyografi og elektroneurografi viste svælgparese og neurogen affektion af tungemuskulaturen. En fiberskopisk evaluering af synkefunktionen viste dysfagi og silent aspiration (Figur 1), hvorefter der blev anlagt perkutan endoskopisk gastrostomi (PEG)-sonde, og patienten blev udskrevet efter 55 dages indlæggelse.

To måneder efter udskrivelsen havde patienten ikke fejlsynkning, og PEG-sonden blev seponeret. Ni måneder efter udskrivelsen blev han vurderet af en øre-næse-hals-læge, som fandt persisterende venstresidig recurrensparese og ingen udfald af n. glossopharyngeus eller n. hypoglossus.

DISKUSSION

Tapias syndrom skyldes ekstrakranial påvirkning af n. hypoglossus og n. laryngeus recurrens. Legionella-infektion er kendt for at give neurologiske manifestationer, og der er i 2011 beskrevet en sygehistorie med unilateral n. facialis-påvirkning i forbindelse med Legionella-pneumoni [4, 5]. Patogenesen er ukendt. Både toksin- og immunmedierede mekanismer er foreslået som mulige teorier [4, 5].

I denne sygehistorie er der beskrevet hængende mundvig og ordmobiliseringsbesvær inden første intubation, hvilket tyder på påvirkning af n. facialis og n. hypoglossus allerede før intubationen. De beskrevne neurologiske sequelae efter intensivforløbet kan derfor være en følge af både intubation og selve Legionella-infektionen.

Neuropraksisk nerveskade, som er typisk for kompressionsskader, regredierer ofte i løbet af måneder [1, 2]. Ligeledes er affektionen i de fleste tilfælde af Legionella-infektion remitteret sideløbende med sygdomsforløbet og senest efter 4-6 måneder [4, 5].

Selvom kranienerveskade efter rutinemæssig endotrakeal intubation er sjælden, bør den overvejes som en mulig komplikation. Ligeledes bør Legionella-infektion overvejes som årsag til neurologiske udfald. Opmærksomheden skal især henledes på tidlig diagnosticering og initiering af synke- og talegenoptræning. Der er kasuistiske beskrivelser med effekt af steroidbehandling efter både mulige intubationsskader og Legionella-infektioner [2-4].

KORRESPONDANCE: Rikke Sønnichsen, Anæstesiologisk Afdeling Y,
Glostrup Hospital, Nordre Ringvej 57, 2600 Glostrup.
E-mail: rikkesoennichsen@gmail.com

ANTAGET: 19. november 2012

FØRST PÅ NETTET: 29. april 2013

INTERESSEKONFLIKTER: