Tyggegummi kan forebygge mellemørebetændelse - en gennemgang af et Cochranereview

Mellemørebetændelse (akut otitis media, AOM) er en af de hyppigste årsager til ordination af antibiotika til børn, derfor er undersøgelser af mulige forebyggende tiltag meget velkomne. Fire canadiske læger og tandlæger har lavet et interessant Cochranereview om effekten af xylitol på forebyggelse af AOM hos børn under 12 år [1].

DET BEGYNDTE MED FOREBYGGELSE AF KARIES

Siden 1970'erne har finske forskere ved universitetet i Oulu påvist gavnlig effekt af xylitoltyggegummi på tandsundheden med en næsten tredobbelt reduktion af karies sammenlignet med almindeligt sukkerholdigt tyggegummi [2]. Xylitol hæmmer væksten af Streptococcus pneumoniae og nedsætter bakteriernes adhærens til tænderne. Resistens for xylitol hos S. pneumoniae er ikke beskrevet.

XYLITOL

Sødemidlet xylitol findes i en række frugter (blommer, jordbær, hindbær og rønnebær) og birketræssaft. Det kaldes derfor også birkesukker. Det søder nogenlunde som almindeligt rørsukker, men indeholder kun to tredjedele af energimængden. Xylitol bruges i dag som kunstigt sødemiddel i bl.a. en række kalorielette fødemidler, tandpasta, tyggegummi og slik. Indtagelse af mere end 10 g xylitol pr. dag kan resultere i bivirkninger i form af mavesmerter, flatulens og diare.

Xylitol er interessant i sammenhæng med AOM, fordi det in vitro har vist sig at kunne nedsætte adhærensen af S. pneumoniae og Haemophilus influenzae til celler fra nasopharynx samt nedsætte tendensen til biofilmdannelse [3]. I pilottest har skylning med 5% xylitol i vand vist sig at have bedre effekt ved kronisk rinosinuitis end saltvandsskylning i næsen [4].

DE FIRE UNDERSØGELSER, DER INDGÅR I REVIEWET

Systematisk søgning efter randomiserede undersøgelser af effekten af xylitol på frekvensen af AOM hos børn op til 12 år gav 84 potentielle artikler, men kun fire studier var randomiserede og havde tilstrækkelig metodemæssig kvalitet til at kunne inkluderes, dvs. at der var gjort detaljeret rede for risikoen for bias inklusive frafaldet, der i alle fire studier var lavt, nemlig 5-19% [1]. Alle fire undersøgelser er foretaget i Oulu i Finland i perioden 1995-2002 [5-8].

I den første undersøgelse deltog 306 børnehavebørn i 1995 i et tomånedersforsøg [5]. Efter individuel randomisering fik de tyggegummi, enten xylitoltyggegummi (8,4 g xylitol) eller ens udseende almindeligt sukkerovertrukket tyggegummi, to stykker fem gange dagligt efter at have spist måltider og snacks. Efter to måneder havde 12% i xylitolgruppen og 21% i kontrolgruppen fået diagnosticeret AOM. Forskellen på 8,7% var signifikant. Der var ikke forskel i frekvensen af pneumokokker i næsen.

Året efter foretog den samme forskergruppe en undersøgelse, hvor de også inkluderede yngre børn, der ikke kunne tygge på tyggegummi [6]. De blev randomiseret til enten xylitolmikstur (10 g/dag) eller kontrolmikstur (0,5 g xylitol/dag) doseret fem gange efter et måltid i tre måneder. Incidensen af AOM var signifikant lavere i gruppen, der fik højdosisxylitol (2,0 pr. patientår) end i kontrolgruppen (3,0 pr. patientår). Forskellen på 1,0 er signifikant. Xylitol-gruppen fik også færre antibiotikadoser [6]. De børn, der kunne tygge tyggegummi, blev delt i tre grupper, der fik dels xylitoltyggegummi (8,4 g/dag), dels xylitoltabletter (10 g/dag) og dels kontroltyggegummi (0,5 g xylitol/dag). Xylitoltyggegummigruppen havde 0,65 lavere incidens af AOM (95% sikkerhedsgrænser (SG) 0,1-1,2) pr. patientår og brugte mindre antibiotika. Resultaterne i gruppen, der blev behandlet med xylitoltabletter, lå imellem de to andre og var ikke signifikant forskellig fra kontrolgruppens resultater [6].

I vinteren 1999 gentog man ovennævnte design med børn, der havde øvre luftvejs-infektion, for at undersøge om xylitol kunne nedsætte risikoen for AOM [7]. Doseringen var som tidligere. Der var 200-300 børn i hver af de fem grupper, i alt 1.277 børn, 980 af dem havde i løbet af de fire måneder øvre luftvejsinfektion. Xylitolbehandlingen kunne ikke nedsætte frekvensen af AOM som komplikation i forbindelse med øvre luftvejsinfektion [7].

Den fjerde undersøgelse, der blev foretaget i vinteren 2001, viste, at xylitol givet tre gange (9,4 g/dag) om dagen ikke havde den beskyttende effekt mod AOM, som en dosering fem gange om dagen havde [8]. I Cochranereviewet præsenteres ovennævnte resultater på en god og overskuelig måde med en tabel over de inkluderede fire studier og et ekskluderet studie, der endnu ikke var afrapporteret [1]. En metaanalyse af de tre studier med raske børn giver en risikoratio på 0,75 (95% SG 0,65-0,88) for AOM, når der gives xylitol. Bivirkninger af xylitolbehandling er der også gjort rede for, med risikoratio for maveproblemer på 1,52 (95% SG 0,84-2,78).

IMPLIKATIONER FOR OS I DANMARK

Skal raske danske børn i børnehaven spise to stykker xylitoltyggegummi fem gange dagligt for at reducere risikoen for AOM i vinterperioden med 25-40%? Samtidig er der en lille sidegevinst i form af en mindre risiko for karies - men for at have sikker effekt på tænderne skal xylitolen tages dagligt i 2-3 år.

Risikoen for bivirkning er lille. Kun 1,6% udgik pga. maveproblemer i xylitolgrupperne og ca. 1% i kontrolgrupperne. Princippet med at hæmme bakterierne med »simple« biologiske midler er tiltalende, og øget forskning på dette felt er meget ønskelig.

Af andre forhold, der er af betydning for børns sygelighed, kan nævnes, at vuggestuebørn har omkring dobbelt så meget AOM som hjemmepassede børn. Amning i mere end tre måneder beskytter mod AOM, og passiv rygning øger risikoen. En dansk undersøgelse viste i 1999, at hygiejnen i vuggestuen har betydning for især forekomsten af diare og øjenbetændelse. Intensiveret hygiejne med særligt fokus på håndvask kunne nedsætte sygeligheden generelt med 34% i interventionsgruppen [9].

Til sammenligning med effekten af xylitol på AOM kan det også nævnes, at samme forskergruppe i 1995 publicerede en kohorteundersøgelse af sutters effekt på forekomsten af AOM [10]. De påviste, at brug af sut hos børn under to år øgede risikoen for AOM fra 3,6 til 5,4. De kunne udregne, at brug af sut var årsag til 25% af alle AOM hos børn under tre år. Så min konklusion er derfor: Lad os begynde med at bekæmpe sutterne, når børnene kommer i vuggestue.

Summary

Chewing gum can prevent acute otitis media

Ugeskr Læger 2013;175(9):574-576

This Cochrane review includes four studies from Finland. The review is well carried out and easy to read and understand. The meta-analysis showed that healthy children can reduce the risk of acute otitis media by using two pieces of xylitol chewing gum five times a day (risk ratio 0.75, 95% confidence interval 0.65-0.88). In the xylitol groups less th an 1% more dropped out because of abdominal discomfort compared with the control groups.

Jørgen Lous , Forskningsenheden for Almen Praksis, Institut for Sundhedstjenesteforskning, Syddansk Universitet, J.B. Winsløws Vej 9A, 5000 Odense C. E-mail: jlous@health.sdu.dk

ANTAGET: 14. november 2012

FØRST PÅ NETTET: 28. januar 2013

INTERESSEKONFLIKTER: ingen. Forfatterens ICMJE-formular er tilgængelig sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk