Typen af traumatisk høretab har betydning for diagnostik og medikolegal vurdering

Traumatiske indre øre-høretab (TIH) ved akustisk eller mekanisk påvirkning er i de fleste tilfælde diskanthøretab, hvor audiogrammet ligner det fra almindelige støjskader (Figur 1). Det er imidlertid relativt ukendt, at TIH i mange tilfælde afviger fra dette mønster, hvilket må tilskrives dels de udløsende påvirkningers forskellighed, dels at indre øre-høretab (IHT) primært skyldes metabolisk påvirkning af hårcellerne, således at funktionsforstyrrelsens grad og art kan variere. Dertil kommer, at personer med disposition for IHT eller indre øre-patologi formentlig vil frembyde atypiske skademønstre.

Hårcellernes funktion er energikrævende, og høreskadelig akustisk påvirkning overbelaster deres energiproduktion, så der ophobes toksiske reaktive biprodukter [1], under et betegnet reactive oxygen species. Disse inaktiveres af endogene antioxidanter, som således kan forhindre, begrænse eller reparere IHT. IHT er derfor initialt reversible, men svær eller langvarig påvirkning vil føre til irreversible skader og strukturelle forandringer [1].

Ved akustisk eller mekanisk påvirkning, der overskrider vævenes fysiske brudgrænser, kan der opstå en lang række anatomiske skader, hvorved IHT bliver strukturelt og ikke metabolisk betinget. Strukturelle beskadigelser vil dog påvirke fysiologien og føre til sekundære metaboliske forstyrrelser, herunder endolymfatisk hydrops [2]. Grænsen mellem påvirkninger, der medfører hhv. metabolisk og strukturel skade, er uskarp, men ligger ved et lydtryk på omkring 140 dB sound pressure level (SPL) [3]. Da traumer er korte, intensive påvirkninger, må det antages, at der er flere strukturelt betingede høretab ved TIH end ved almindelige støjskader, og at dette kan forklare afvigende audiogrammer ved TIH. Da audiogrammets konfiguration har stor diagnostisk betydning, er det af interesse at belyse de konfigurationer, der er beskrevet ved TIH.

DE AKUSTISKE PÅVIRKNINGER

Der er to former for akustisk påvirkning, dels den rent akustiske, som i princippet er sinussvingninger i luften og udbredes med lydens hastighed, dels den eksplosionslignende påvirkning, hvor der forekommer en trykbølge, som udbredes med overlydshastighed [4]. Trykbølgen kaldes en Friedlanderbølge (FB) og opstår ved en voldsom, instantan volumenudvidelse i luften, f.eks. når et sprængstof overgår fra fast form til gasfase. FB består af en kortvarig positiv tak med meget kort stigningstid efterfulgt af oscillationer omkring udgangstrykket (Figur 2) og beskrives med amplituden (peak-tryk) og varigheden. Skadevirkningen er primært knyttet til peak-trykket, som måles i dB SPL. Interferens mellem FP og refleksioner af denne fra faste flader kan medføre tryk, der ligger væsentligt over eller under den oprindelige FP [4]. Ved 175-180 dB SPL vil trommehinden kunne sprænges, og ved 194 dB SPL er der risiko for livsfarlige læsioner i lunger og abdominalorganer [5].

Akustiske traumatiske indre øre-høretab

Akustiske traumer i hverdagen forårsages af høj lyd fra brandalarmer, musikanlæg eller metalgenstande, der slynges mod et hårdt underlag. Ward et al [6] kunne med impulslyd af ren akustisk karakter hos forsøgspersoner fremkalde et typisk støjbetinget diskanthøretab, som ved lydstyrker indtil 140 dB SPL voksede proportionalt med lydstyrken, men derefter tiltog rapidt. Ved alle lydstyrker fandtes en betydelig variation i personernes følsomhed. I syv artikler [7-13] beskrives 34 tilfælde, hvor der var en plausibel sammenhæng mellem en konkret akustisk hændelse og et akut høretab. I 33 tilfælde afveg høretabene klart fra typiske støjskader, idet de fleste audiogrammer var flade eller U-formede, og to af dem var mest udtalt på de lave frekvenser. Audiogram og sygehistorie tydede i flere tilfælde på disposition for hørenedsættelse eller tidligere indre øre-lidelse. I godt halvdelen af tilfældene opstod en Menièrelignende tilstand, men i to af studierne [10, 12] havde man selekteret sådanne tilfælde.

Trykbølgetraumatiske indre øre-høretab

Trykbølgeskader er ofte ensidige eller asymmetriske, sker ofte i militære sammenhænge [14, 15] og rammer henved en tredjedel af alle soldater, som bliver indsat i kamphandlinger [16]. I det civile forekommer de ved sprængninger af trykbeholdere, trykluftslanger og bildæk samt ved terrorbomber eller ved aktivering af airbags. Endelig vil lynnedslag på nært hold udløse en sjælden, men meget kraftig trykbølgepåvirkning.

Imiterede vejsidebomber [17] medførte hos mus tab af ydre hårceller basalt i cochlea samt tab af ganglionspiraleneuroner. Apikalt var der neurontab trods intakte hårceller. Derimod forekom de ofte beskrevne skader med deformerede hårcellecilier og membranrupturer ikke.

De militære skader ses i 50-80% af tilfældene ved
riffelskydning [14, 15]. Et riffelskud har et lydtryk på 160-175 dB SPL, en varighed på 0,4 ms [18, 19] og et lydspektrum i 1-kHz-området. Høreskadens størrelse tiltager jævnt med riflens lydtryk, men vokser abrupt, når dette overstiger 168 dB SPL, og der er udtalt interindividuel følsomhed. Således var 32% af »riffelskaderne« i en undersøgelse forårsaget af blot et enkelt skud [14]. Det typiske 4-8-kHz-diskanttab udgjorde 75% af skaderne, men godt en fjerdedel afveg fra denne konfiguration, og det største høretab blev i stedet fundet på de lave frekvenser eller på 2 kHz [18]. Våben med stor kaliber (artilleri og bazooka) adskiller sig fra håndvåben ved, at FB har højere lyddtryk (ca. 190 dB SPL), længere varighed (2-10 ms) og lavere lydspektrum (0-200 Hz) [18]. De atypiske audiogrammer forekom langt hyppigere ved disse våbentyper end ved riffel.

Rüedi & Furrer beskrev detaljeret otte soldater, der med kun vat i ørerne afskød 120 skud med en 75 mm-luftværnskanon: Umiddelbart efter havde alle en 30-40 dB hørenedsættelse på begge ører. Konfigurationen var i seks tilfælde flad eller lavfrekvent og i to jævnt faldende mod diskanten [20]. Efter syv mdr. havde fire fået normal hørelse, to havde et minimalt tab på 500 Hz, mens to havde diskanttab på 40-50 dB. I samme studie blev de akutte og permanente skader hos ti soldater, der var udsat for detonation af 4 kg trotyl på fire meters afstand, beskrevet: Alle fik mindst én perforeret tommehinde og en eller anden grad af hørenedsættelse. Efter 18 mdr. var kun én trommehindeperforation ikke helet. Blandt de intakte ører var der fem med normal hørelse, 11 med typiske diskanttab og tre med gradvist faldende hørelse. Chandler & Edmund beskrev fem soldater, der i tre meters afstand havde overlevet eksplosion af 6 kg plastisk sprængstof og et tryk på 200 dB SPL: Alle fik sprængt begge trommehinder og fik permanente, typiske diskanthøretab [21].

Terrorbombers audiologiske følger er beskrevet udførligt i mange artikler. De blivende høretab er oftest typiske diskantskader; dog fandt Perez et al i den akutte fase 20% atypiske konfigurationer, af hvilke kun få efterfølgende ændrede sig [22]. Ved en bombesprængning i bymæssig bebyggelse er det umuligt at bestemme trykpåvirkningen i et givet punkt pga. uforudsigelige refleksions- og interferensforhold. Derfor rapporteres relationen mellem skadernes sværhedsgrad og afstanden til epicentret yderst forskelligt. Analogt hermed medførte eksplosion af et lastbildæk vidt forskellige audiogrammer hos to ens eksponerede personer og med et klart atypisk høretab i et øre, nemlig et fladt 40-dB-tab mellem 250 Hz og 2 kHz [23].

Aktivering af airbags kan forårsage tinnitus, høretab, trommehindeperforation og i sjældne tilfælde perilymfefistel og Menièresymptomer. Skadehyppigheden synes dog at være meget lav i betragtning af udbredelsen af airbags. Lydtrykket ved airbagaktivering er på 160-170 dB SPL. Forsædepassagerens airbag er større og kraftigere end førerens, og førerens indvendige øre er mere udsat end det udvendige. Høretabene er oftest typiske støjskader, men kan ramme alle frekvensområder og er ensidige i halvdelen af tilfældene [24]. Man ville forvente størst skadevirkning, når vinduer og soltag er lukkede, men det er på teoretisk grundlag hævdet at forholde sig omvendt [24].

MEKANISKE TRAUMATISKE INDRE ØRE-HØRETAB

Energien fra et mekanisk hovedtraume transmitteres via knoglevævet til begge indre ører. Det kan medføre fraktur af tindingeben/mellemøreknogler, ruptur i det ovale/runde vindue eller blødning i det indre øre [12, 25]. Ligeledes kan acceleration/deceleration af hovedet medføre peri-/endolymfebevægelser som ved en akustisk påvirkning. Tværfraktur af tindingebenet vil oftest medføre samsidig døvhed.

Mekanisk TIH ligner de andre typer, men endolymfatisk hydrops er bedre dokumenteret ved mekaniske end ved akustiske påvirkninger. En traumatisk betinget hydrops viser sig med måneders forsinkelse i form af en Menièrelignende tilstand [12, 26].

Rüedi & Furrer [20] kunne med hammerslag på højre processus mastoideus hos to frivillige fremkalde et høretab på begge ører. I det ene tilfælde udelukkende på 4 kHz, men i det andet også på 1 kHz. Hørelsen normaliseredes efter ét, hhv. tre døgn. Man konkluderede, at mekanisk TIH typisk er et dip i 4-6-kHz-
området, hvilket siden har vist sig generelt at være tilfældet. Dog anføres hyppigheden af flade eller lavfrekvente tab at være fra 7% til 60% [27, 28], og i Koefoed-Nielsen & Tos’ materiale var der 62% højtonehøretab, 28% jævnt faldende og 10% flade høretab [29]. Ved hovedtraumer, der fører til indlæggelse, forekommer en eller anden grad af mekanisk TIH med en hyppighed på 18-50% [28, 30] med 15-50% bilaterale tilfælde. Ved misdannelser som udvidet aqueductus vestibuli vil risikoen for TIH uden tvivl være forhøjet.

Det er veldokumenteret, at TIH ofte aftager eller forsvinder. Derimod er det omstridt, om TIH over en længere tidshorisont spontant kan progrediere. I deres litteraturgennemgang og egen 15-års opfølgelse af 77 patienter fandt Koefoed-Nielsen & Tos ikke belæg for dette [29]. Ej heller i senere arbejder synes dokumentationen for synspunktet at være overbevisende.

DISKUSSION

Det fremgår, at audiogrammet ved TIH i formentlig 75% af tilfældene ligner en almindelig støjskade og i resten af tilfældene ikke gør det. Det heterogene billede skyldes bl.a. påvirkningens fysiske egenskaber, eftersom de atypiske tilfælde blandt militære skader kunne relateres til visse våbentyper [18]. I den sammenhæng er det interessant, at bombesprængninger i museforsøg [17] medførte skader apikalt i cochlea, som netop er relateret til hørelsen på de lave frekvenser. Desuden viser den store variation i den individuelle følsomhed, at genetiske faktorer må indvirke på, hvordan et øre reagerer på et traume. Derfor må det formodes, at nogle personer er disponeret for at respondere på ukarakteristisk vis. Dertil kommer, at forløbet i den tidlige fase er meget variabelt, idet TIH kan aftage, tiltage eller fremkomme forsinket i forhold til traumet, hvilket skyldes de metaboliske processers rolle og deres dynamik. Således topper dannelsen af frie radikaler først efter en uge.

Medmindre der foreligger et tidligere audiogram til sammenligning, kan det være problematisk at fastslå en kausal sammenhæng mellem en bestemt påvirkning og et konstateret høretab. Det taler imidlertid for en sammenhæng, hvis høretabet i dagene efter traumet enten vokser eller aftager. Derfor er det vigtigt, at der tidligst muligt i forløbet foretages omhyggelige høreprøver, sikres en præcis anamnese og foretages grundig undersøgelse af trommehinder og mellemører. Ved kraftige trykbølgeskader bør larynxindgangen undersøges for vævsblødninger, da sådanne kan være indikator for lungeskader.

I sagens natur vil TIH ofte medføre, at der rejses erstatningssager, og i den sammenhæng er det afgørende, om der kan påvises et nok så lille høretab som følge af traumet, hvilket understreger betydningen af, at det kliniske arbejde fra første færd udføres med den højeste grad af omhu.

Korrespondance: Steen Gimsing. E-mail: juul.gimsing@ live.dk

Antaget: 24. januar 2017

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 20. marts 2017
Artiklen bygger på en større litteraturgennemgang. Den fuldstændige referenceliste kan fås ved henvendelse til forfatteren.

Interessekonflikter: ingen. Forfatterens ICMJE-formular er tilgængelig sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk