Udvalgte miljøfaktorers betydning for børns sygelighed i daginstitutioner

Formålet med denne oversigt er at sammenfatte den foreliggende dokumentation for betydningen af daginstitutionernes hygiejniske standard, pladsforhold, indeklima, støj og omfanget af udendørs ophold for sygeligheden blandt børnene. Oversigten er skrevet på baggrund af resultater af kohorteundersøgelser og randomiserede, kontrollerede studier identificeret gennem litteratursøgninger. Der er god dokumentation for, at forbedret håndhygiejne hos personale og børn i daginstitutioner kan nedsætte sygeligheden blandt børnene i daginstitutioner. Effekten af indsatsen har i randomiserede, kontrollerede studier varieret fra få procent til 50 procent. På baggrund af nationale og internationale
kohorteundersøgelser foreligger der nogen dokumentation for, at pladsforholdene i daginstitutioner er af betydning for sygeligheden blandt børnene i institutionen. Betydningen af støjforhold og indeklimaet i daginstitutioner samt omfanget af ophold udendørs er endnu kun sparsomt belyst, men synes ud fra den foreliggende viden også at have nogen betydning.

Andelen af børn i Danmark, der bliver passet i offentligt regi, har været støt stigende gennem de seneste årtier, og i 2000 var 56% af alle børn i alderen 0-2 år og 94% i alderen 3-5 år indskrevet i kommunale pasningsordninger ifølge Danmarks Statistik. Af de 0-2-årige blev 63% passet i dagpleje, 20% i aldersintegrerede institutioner og 16% i vuggestuer. De 3-5-årige var fordelt mellem børnehaver (57%), aldersintegrerede institutioner (35%), dagpleje (5%) og vuggestuer (1%).

I 1986 viste Uldall, at børn i daginstitutioner havde ca. dobbelt så mange sygedage som børn, der blev passet hjemme (1). Internationale kohorteundersøgelser har vist lignende resultater (2-8). Danske børn i daginstitutioner er syge i 3-8% af åbningsdagene (9-13), hyppigst på grund af forkølelse, mellemørebetændelse, mave-tarm-infektioner samt kortvarige feberepisoder (4, 12-14). Jo yngre børnene er, jo hyppigere er de syge, og des længere varer den enkelte sygdomsperiode (1, 2, 5, 7, 15 ).

Den høje forekomst af infektionssygdomme hos børn i daginstitutioner kan være forbundet med omkostninger for det enkelte barn såvel som for dets familie og samfundet (1, 16).

Det mistede antal arbejdsdage udgjorde i 1983 i gennemsnit seks dage per barn per år (1). Hertil kommer omkostninger til lægebesøg, indlæggelser og andre ydelser. Andelen af 1-2-årige, der var indlagt mindst én gang i løbet af et kalenderår, steg i perioden 1978 til 1995 fra 10% til 12% (17). En stor del af indlæggelserne skyldtes infektionssygdomme.

På baggrund af sine fund anbefalede Uldall i 1990 en højnelse af den hygiejniske standard i daginstitutionerne, herunder fokusering på håndvask og udluftning i institutionerne, mere leg udendørs, mere plads i institutionerne, og længere rekonvalescensperiode efter sygdom (16). Lignende anbefalinger findes i Sundhedsstyrelsens vejledning om hygiejne i daginstitutioner (18).

Formålet med denne oversigt er at sammenfatte den nuværende dokumentation for betydningen af daginstitutionernes hygiejniske standard, pladsforhold, omfanget af udendørs ophold, indeklima og støj for sygeligheden blandt børnene.

Materiale og metoder

Oversigten er skrevet på baggrund af litteratursøgninger fo-retaget i National Library of Medicine (PubMed), Cochrane Library, relevante amerikanske og engelske forebyggelsesdatabaser og websites fra internationale folkesundhedsinstitutter ved anvendelse af kombinationer af blandt andet følgende søgeord: Day care centers, children, preschool, sick building syndrome, dust, infection control, indoor air, indoor climate, noise, respiratory tract infection, hygiene, interven- tions og morbidity. De citerede publikationer er valgt ud fra deres relevans for danske forhold og sprog (kun publikationer på engelsk, dansk, norsk og svensk).

Miljøfaktorernes betydning for
sygeligheden i daginstitutioner
Hygiejnisk standard

Smitte fra almindelige infektionssygdomme overføres hyppigst via hænderne, og i mindre grad ved dråbeoverførsel og via genstande (14). I daginstitutioner faciliteres smittespredning af børns naturlige legeadfærd med tæt fysisk kontakt (19). God håndhygiejne er en effektiv metode til bremsning af smitte af infektionssygdomme (20, 21).

I 1985 viste en amerikansk kohorteundersøgelse, at ga-strointestinale infektioner forekom hyppigst i daginstitutioner med den ringeste hygiejniske standard i forbindelse med blandt andet bleskift, toiletbesøg og madhåndtering (22). Dette fund er blevet bekræftet i senere kohorteundersøgelser, bl.a. i en dansk undersøgelse fra 1992 (10).

Siden begyndelsen af 1970'erne har flere nationale og internationale randomiserede, kontrollerede undersøgelser søgt at vurdere effekten af interventioner i daginstitutionernes miljø på sygeligheden blandt børnene (9, 23-30). Interventionerne har primært rettet sig mod den hygiejniske standard, men også andre komponenter som legepladsens hygiejniske forhold og indeklimaforhold er indgået i undersøgelserne (Tabel 1 ).

I alle undersøgelserne var effektmålet tegn på sygdom hos børnene og/eller fravær fra institutionen grundet sygdom. De fleste undersøgelser viste signifikant effekt af interventionen, men effektens størrelse varierede med reduktion i sygeligheden fra få procent til ca. 50 procent. Umiddelbart synes der ingen sammenhæng mellem interventionernes intensitet og effekt (Tabel 1).

Pladsforholdenes betydning

Sammenstuvning af mennesker medfører øget risiko for spredning af infektionssygdomme, og overvejelser om de pladsmæssige forhold indgår generelt ved kontrol af smitsomme sygdomme.

I nyopførte danske daginstitutioner skal der i opholdsrummene være et frit gulvareal på mindst 3m2 per barn i vuggestuer og mindst 2 m2 per barn i børnehaver. Bestemmelserne gælder ikke den uforandrede anvendelse af eksisterende institutioner (31).

I perioden fra 1990 til 1997 steg antallet af børn i danske vuggestuer, børnehaver og aldersintegrerede institutioner med 41%. I samme periode steg antallet af institutioner med 22%, og antallet af børn per institution steg i vuggestuer i gennemsnit fra 35 til 36 børn; i børnehaver fra 43 til 47 børn og i aldersintegrerede institutioner fra 54 til 64 børn (32).

I flere kohorteundersøgelser har man undersøgt, hvorvidt der var sammenhæng mellem institutionernes pladsforhold og børnenes sygelighed (6, 7, 10, 11, 33). I en dans k undersøgelse fra 1992 i 24 vuggestuer fandtes signifikant negativ korrelation mellem areal per barn i grupperum og sygefraværet (10). Undersøgelsen blev gentaget i 1997 med samme resultat. Arealet per barn i grupperummene var mellem 2,4 m2 og 4,5 m2 , og kun i to af institutionerne var arealet i grupperummene under 3 m2 per barn (11). Det blev beregnet, at antallet af sygedage faldt med 10,8% for hver kvadratmeter grupperumsarealet blev øget per barn i de pågældende institutioner (10). I en amerikansk undersøgelse fra 1985 fandt man, at den stærkeste prædiktor for risiko for sygdom var antallet af andre børn i grupperummene (6). I andre undersøgelser har man ikke kunnet finde sikker korrelation mellem børnenes sygefravær og institutionernes pladsforhold (7, 33). Fortolkningen af resultaterne vanskeliggøres af, at de anvendte metoder til udregning af pladsforholdene ofte er mangelfuldt beskrevet. Der er ikke fundet interventionsundersøgelser på området.

Indeklimaet i daginstitutionen

Indeklimaets kvalitet kan have stor betydning for menneskers sundhed og trivsel. Den foreliggende viden på området baseres primært på undersøgelser med voksne, hvor-imod helbredseffekterne på børn kun i ringe grad er oplyst.

Ved målinger af indeklimaet i 165 danske daginstitutioner (45 vuggestuer, 49 børnehaver og 71 skolefritidsordninger) i 1997-1998 fandtes ikke væsentlige problemer med institutionernes rumtemperaturer og luftfugtighed. I en del af institutionerne, heraf i 41 vuggestuer og 42 børnehaver, blev luftens indhold af kuldioxid målt. I 34% af institutionerne fandtes koncentrationen af kuldioxid at være over Arbejdstilsynets grænse på 0,2%, hyppigst i børnehaver, hvor den gennemsnitlige overskridelse var på 100 minutter per dag mod 38 minutter per dag i vuggestuerne. Der var tendens til, at luftskiftet var bedre i institutioner med mekanisk ventilation end i institutioner med naturlig ventilation (32). Koncentrationen af luftbåret støv i daginstitutioner i indåndingshøjde i daginstitutionerne blev i en undersøgelse målt til ca. det dobbelte af det niveau, der typisk findes i kontormiljøer. Støvkoncentrationen i luften steg markant med personbelastningen i lokalet og faldt ved udluftning. I halvdelen af institutionerne havde støvkoncentrationen et niveau, der betegnes som højt i indeklimamæssige sammenhænge for voksne personer, og som i nogle tilfælde ville kunne forventes at give irritation i øjne og næse (34).

Udsættelse for passiv rygning medfører blandt andet risiko for nedre luftvejs-sygdomme hos børn (35, 36). I Danmark er det ikke tilladt for personalet i daginstitutioner at ryge uden for egentlige personalerum, men røg kan spredes til resten af institutionen (18).

Der er kun fundet få studier om sammenhængen mellem luftkvalitet og børns sygelighed i daginstitutioner. I en dansk undersøgelse fra 1984, hvor man vurderede sygelighed og symptomer blandt børn og voksne i daginstitutioner med mineraluldslofter sammenlignet med institutioner uden mineraluldslofter, fandt man øget forekomst af forkølelse, mellemørebetændelse, halsbetændelse og hudirritation hos børn i institutioner med mineraluldslofter. Der var ikke sikker sammenhæng mellem koncentrationen af mineraluldsfibre og sygdomme og symptomer hos børnene. Jo nyere bygningen var, jo større var tendensen til tilstoppet næse og luftvejsirritation hos børn og personale, ligesom der var tendens til, at ringe plads, lavt luftskifte og høje kuldioxidkoncentrationer øgede nogle typer af luftvejs- og øjen-irritation hos børn og personale (15).

Betydningen af støj i daginstitutionerne

Indretningen af daginstitutionen, installationer, pladsforhold og trafikforhold har betydning for støjforholdene i institutionen. I 1997-1998 var den gennemsnitlige støjbelastning i 49 vuggestuer 81,8 dB(A) ( ±2,7 dB) og i 52 børnehaver 81,7 dB(A) (±2,8 dB). I 7% af vuggestuerne og 5% af børnehaverne fandtes en gennemsnitlig støjbelastning på over 85 dB(A) (32). Ifølge Arbejdstilsynet (1993) er grænsen for, hvornår høreværn skal tilbydes 80 dB(A), og ingen person må udsættes for en støjbelastning på 85 dB(A).

Højt støjniveau har betydning for børnenes kognitive udvikling, herunder sprogudviklingen (37). Der er ikke fundet undersøgelser, der kan belyse omfanget af eventuelle helbredsmæssige effekter af støjniveauet i daginstitutioner.

Betydningen af udendørs ophold

Enkelte undersøgelser har vurderet, om der var sammenhæng mellem den tid børnene opholdt sig udendørs og børnenes sygefravær (13, 38). I en dansk undersøgelse fra 1988 i 16 vuggestuer fandt man, at sygefraværet på grund af smitsom sygdom var højest i de institutioner, hvor børnene ikke var ude hver dag (13). I en svensk kohorteundersøgelse fandt man, at børn i daginstitutioner i alderen 0-6 år, der var ude i mere end ti timer per uge, var signifikant mindre fraværende på grund af sygdom (12,0% af åbningsdagene) i forhold til børn, der var ude mindre end fem timer (14,3%) (38). En anden svensk undersøgelse viste, at børn, der gik i børnehaver, hvor de var ude mindst 1-5 timer dagligt, havde mindre sygefravær i alle årets måneder (signifikant i februar, april, juni, august og september) samt kortere sygdomsperioder end børn i almindelige børnehaver (39). I en norsk undersøgelse med 1.912 fireårige børn fandt man ikke forskel i hyppigheden af luftvejsinfektioner hos børn i almindelige børnehaver i forhold til børn i daginstitutioner, hvor man var ude det meste af dagen (40).

Diskussion

Vurderingen af miljøfaktorers betydning for sygeligheden i daginstitutioner gennem videnskabelige studier er vanskelig: Der er tale om et dynamisk miljø, hvor barnet bliver ældre i løbet af undersøgelsen, årstiderne skifter med ændret sygdomsprofil til følge, børn og personalet udskiftes osv. Hertil kommer, at sygeligheden blandt børnene er resultatet af et samspil mellem det enkelte barns modstandskraft og det omgivende miljø. De her undersøgte miljøfaktorer udgør kun en lille del af de samlede fysiske, kemiske, biologiske og psykiske påvirkninger, et barn udsættes for.

Ud fra den foreliggende evidens er der god dokumentation for, at forbedret hygiejne i daginstitutioner, herunder håndhygiejne hos personale og børn, generelt kan nedsætte sygeligheden blandt børnene. Størrelsen af effekten er mere usikker, og varierer mellem få procent og 50% i de citerede undersøgelser. Fortolkningen vanskeliggøres af, at interventionerne var forskellige med hensyn til omfang og indhold, samt at effekten må forventes at afhænge af den hygiejniske standard ved udgangspunktet. I de citerede undersøgelser blev oplysningerne om børnenes helbred vurderet af forældre eller pædagoger, og ofte indsamlet af pædagogerne. Dette kan have betydning for validiteten af data vedrørende omfang og type af sygdomstilfælde, men skønnes i mindre grad at have betydning for vurderingen af effekten af interventionerne.

Resultaterne af nationale og internationale kohorteundersøgelser giver nogen dokumentation for, at pladsforholdene er af betydning for sygeligheden blandt børn i daginstitutioner, idet der i flere undersøgelser er vist sammenhæng mellem faldende areal i grupperum per barn og øget sygelighed. At andre undersøgelser ikke finder en sådan sammenhæng kan være udtryk for lokale og nationale forskelle i daginstitutioners rammer. Der er behov for yderligere viden på området. Også betydningen af støjforholdene i og omkring institutionerne samt indeklimaet og omfanget af udendørs leg for sygeligheden blandt børnene er kun sparsomt belyst på nuværende tidspunkt, og der er behov for yderligere viden.

Set i lyset af samfundsudviklingen kan daginstitutioner ikke undværes. Det drejer sig nu om at f å sygeligheden i de kommunale pasningsordninger så langt ned som muligt. Udfordringen består blandt andet i at sikre, at god hygiejnisk standard bliver en naturlig del af hverdagen i daginstitutioner og dagplejeordninger, samt at der fokuseres på betydningen af pladsforhold, indeklima, støjforhold og udendørs leg. Det kunne endvidere være hensigtsmæssigt at få et regelsæt for børnenes »arbejdsmiljø« i daginstitutionerne og dagplejeordninger.

Anne M. Nielsen, Statens Institut for Folkesundhed, Svanemøllevej 25, DK-2100 København Ø. E-mail: amn@si-folkesundhed.dk

Antaget den 1. november 2002.

Statens Institut for Folkesundhed, København.

Arbejdet er støttet af Sundhedsministeriets pulje til sundhedsfremme og sygdomsforebyggelse.

1. Uldall P. Spæd- og småbørns almindelige sygelighed - forekomst og sociale konsekvenser. København: FADL's Forlag, 1986.
2. Wald ER, Dashefsky B, Byers C, Guerra N, Taylor F. Frequency and severity of infections in day care. J Pediatr 1988; 112: 540-6.
3. Celedon JC, Litonjua AA, Weiss ST, Gold DR. Day care attendance in the first year of life and illnesses of the upper and lower respiratory tract in children with a familial history of atopy. Pediatrics 1999; 104: 495-500.
4. Nafstad P, Hagen JA, Oie L, Magnus P, Jaakkola JJ. Day care centers and respiratory health. Pediatrics 1999; 103: 753-8.
5. Louhiala PJ, Jaakkola N, Ruotsalainen R, Jaakkola JJ. Form of day care and respiratory infections among Finnish children. Am J Public Health 1995; 85: 1109-12.
6. Bell DM, Gleiber DW, Mercer AA, Phifer R, Guinter RH, Cohen AJ et al. Illness associated with child day care: a study of incidence and cost. Am J Public Health 1989; 79: 479-84.
7. Marbury MC, Maldonado G, Waller L. Lower respiratory illness, recurrent wheezing, and day care attendance. Am J Respir Crit Care Med 1997; 155: 156-61.
8. Alexander CS, Zinzeleta EM, Mackenzie EJ, Vernon A, Markowitz RK. Acute gastrointestinal illness and child care arrangements. Am J Epidemiol 1990; 131: 124-31.
9. Ladegaard MB, Stage V. Håndhygiejne og småbørnssygelighed i daginstitutioner. En interventionsundersøgelse. Ugeskr Læger 1999; 161: 4396-400.
10. Rindel AK, Kronborg D, Jensen ST. Sygeligheden i københavnske vuggestuer belyst ud fra sociale, fysiske, miljømæssige og hygiejniske faktorer. Ugeskr Læger 1992; 154: 2140-6.
11. Rindel AK, Christensen M, Kronborg D, Jensen ST. Pladsforholdenes betydning for sygeligheden i københavnske daginstitutioner. Ugeskr Læger 1997; 159: 6205-10.
12. Hasle H, Viskum B. Sygeligheden blandt vuggestuebørn. Ugeskr Læger 1989; 151: 2148-50.
13. Søe AL, Hammershøy EM. Sygefravær på grund af smitsom sygdom blandt institutionsbørn i et amt. Ugeskr Læger 1991; 153: 104-6.
14. Uldall P. Pasningsformer og børns infektioner. 1. Forekomst og årsagsfaktorer. Ugeskr Læger 1990; 152: 2345-8.
15. Rindel A, Bach E, Breum NO, Hugod C, Nielsen A, Schneider T. Mineraluldslofter i børnehaver. Den sundhedsmæssige betydning af at anvende mineraluldslofter i institutionsbyggeri. København: Arbejdsmiljøfondet, 1985.
16. Uldall P. Pasningsformer og børns infektioner. 2. Konsekvenser og interventionsmuligheder. Ugeskr Læger 1990; 152: 2349-51.
17. Nielsen A, Lie HR, Keiding L, Madsen M. Børns sundhed i Danmark. København: DIKE, 1998.
18. Vejledning om hygiejne i daginstitutioner. Hygiejnemeddelelse: 6. Sundhedsstyrelsen, 1986.
19. Last JM, Wallace RB. Public Health and Preventive Medicine. 13 ed. East Norwalk: Prentice-Hall International Inc, 1992.
20. Stone SP. Hand hygiene - the case for evidence-based education. J R Soc Med 2001; 94: 278-81.
21. Hugonnet S, Pittet D. Hand hygiene - beliefs or science? Clin Microbiol Infect 2000; 6: 350-6.
22. Bartlett AV, Moore M, Gary GW, Starko KM, Erben JJ, Meredith BA. Diarrheal illness among infants and toddlers in day care centers. I. Epidemiology and pathogens. J Pediatr 1985; 107: 495-502.
23. Carabin H, Gyorkos TW, Soto JC, Joseph L, Payment P, Collet JP. Effectiveness of a training program in reducing infections in toddlers attending day care centers. Epidemiology 1999; 10: 219-27.
24. Roberts L, Smith W, Jorm L, Patel M, Douglas RM, McGilchrist C. Effect of infection control measures on the frequency of upper respiratory infection in child care: a randomized, controlled trial. Pediatrics 2000; 105: 738-42.
25. Roberts L, Jorm L, Patel M, Smith W, Douglas RM, McGilchrist C. Effect of infection control measures on the frequency of diarrheal episodes in child care: a randomized, controlled trial. Pediatrics 2000; 105: 743-6.
26. Uhari M, Mottonen M. An open randomized controlled trial of infection prevention in child day-care centers. Pediatr Infect Dis J 1999; 18: 672-7.
27. Krilov LR, Barone SR, Mandel FS, Cusack TM, Gaber DJ, Rubino JR. Impact of an infection control program in a specialized preschool. Am J Infect Control 1996; 24:167-73.
28. Black RE, Dykes AC, Anderson KE, Wells JG, Sinclair SP, Gary GW, Jr., Hatch MH, Gangarosa EJ. Handwashing to prevent diarrhea in day-care centers. Am J Epidemiol 1981; 113: 445-51.
29. Bartlett AV, Jarvis BA, Ross V, Katz TM, Dalia MA, Englender SJ et al. Diarrheal illness among infants and toddlers in day care centers: effects of active surveillance and staff training without subsequent monitoring. Am J Epidemiol 1988; 127: 808-17.
30. Kotch JB, Weigle KA, Weber DJ, Clifford RM, Harms TO, Loda FA et al. Evaluation of an hygienic intervention in child day-care centers. Pediatrics 1994; 94: 991-4.
31. Socialministeriet. »Miljøregler« for børn. Regler og retningslinier mv. af direkte eller indirekte betydning for det fysiske miljø i dagtilbud til børn. København: Socialministeriet, 1998.
32. Børne og ungdomspædagogernes Landsforening. Støj og indeklima - en rapport om støj og indeklima i danske børneinstitutioner. København: BUPL, 1998.
33. Mottonen M, Uhari M. Absences for sickness among children in day care. Acta Paediatr 1992; 81: 929-32.
34. Nielsen JB, Kildesø J, Würtz H. Støv i skoler og daginstitutioner. København: BST Storkøbenhavn A/S, 1999.
35. Rylander E, Pershagen G, Eriksson M, Nordvall L. Parental smoking and other risk factors for wheezing bronchitis in children. Eur J Epidemiol 1993; 9: 517-26.
36. Gustafsson D, Andersson K, Fagerlund I, Kjellman NI. Significance of indoor environment for the development of allergic symptoms in children followed up to