Udvikling af bakteriæmi og meningitis med Streptococcus pneumoniae under pågående behandling med azithromycin

Azithromycin er et azalidantibiotikum, en ny subgruppe under makrolidantibiotika med et udvidet antibakterielt spektrum i forhold til erythromycin. Azithromycin udviser komplet krydsresistens med de øvrige makrolidantibiotika (1) og opkoncentreres efter absorption intracellulært med heraf følgende lave serumkoncentrationer (2). Dette har ført til anbefaling af forsigtighed ved behandling af Streptococcus pneumoniae-bakteriæmier, hvilket forekommer ved ca. en tredjedel af alle pneumonier, der er forårsaget af S. pneumoniae (3). Der er flere gange rapporteret om bakteriæmi og meningitis med lavresistente S. pneumoniae under behandling med azithromycin (4, 5), men så vidt vi er orienterede, er dette det første rapporterede tilfælde af gennembrudsbakteriæmi og meningitis forårsaget af makrolidfølsomme S. pneumoniae under behandling med azithromycin.

Sygehistorie

En 65-årig tidligere rask kvinde henvendte sig til sin egen læge efter et par døgn med hoste, feber og almen sygdomsfølelse. Tilstanden blev tolket som tracheobronchitis og behandlet med tbl. Zitromax (azithromycin) 500 mg x 1. Patienten fik det efterfølgende døgn tiltagende hovedpine med lysskyhed og kvalme, og hun blev indlagt akut af en vagtlæge under diagnosen meningitis obs. pro. I døgnet fra henvendelsen til sin egen læge til den akutte indlæggelse nåede patienten at indtage én dosis azithromycin.

Ved indlæggelsen var patienten vågen, højfebril og nakke-ryg-stiv, uden kliniske tegn på sepsis. Leukocyttallet var 20,1 mia./l (neutrofiltal 17,2 mia./l), CRP var 364 mg/l. Ved akut lumbalpunktur blev der udtømt uklar cerebrospinalvæske (leukocyttal 8,8 mia./l, 97% polymorfkernede, albuminkoncentration 1,20 g/l, glukosekoncentration i spinalvæske/serum 2,6/6,7 mmol/l). Ved akut mikroskopi sås talrige polymorfkernede leukocytter samt talrige grampositive diplokokker, der udviste kapselsvulst ved tilsætning af pneumokok-OMNI-serum. Umiddelbart efter lumbalpunktur blev der påbegyndt en behandling med inj. penicillin 3 mio. U x 6 samt inj. ceftriaxon 6 g x 1, der efter svar på mikroskopi blev ændret til inj. penicillin 3 mio. U x 6. Dagen efter voksede S. pneumoniae på alle dyrkningsmedier. I en bloddyrkning, der var udtaget inden påbegyndelsen af intravenøs antibiotikabehandling - men under behandling med azithromycin - voksede S. pneumoniae. Isolaterne fra cerebrospinalvæske og blod havde samme resistensmønster og var fuldt følsomme for penicillin, ceftriaxon og erythromycin. På trods af fuld følsomhed for azithromycin, voksede pneumokokkerne således både i patienten og i laboratoriet. Patienten var næste morgen afebril, overflyttedes til en infektionsmedicinsk afdeling og kunne udskrives efter ti dages penicillinbehandling.

Diskussion

Behandling af denne patient med azithromycin kunne ikke eliminere makrolidfølsomme pneumokokker fra patientens blodbane eller forhindre disse i at inficere meninges. Dette kunne skyldes de lave serumkoncentrationer. En hyppigere dosering, fx to gange dagligt de første to døgn, kunne muligvis forhindre kliniske forløb som det her beskrevne, men det bør yderligere undersøges. På grund af risikoen for behandlingssvigt og dermed yderligere komplikationer, bør azithromycin ikke vælges som empirisk behandling af alvorlige infektioner, hvor Streptococcus pneumoniae kan være ætiologisk agens.

Jan Gorm Lisby, klinisk mikrobiologisk afdeling 445, H:S Hvidovre Hospital, DK-2650 Hvidovre.

E-mail: lisby@email.dk

Antaget den 28. februar 2002.

H:S Hvidovre Hospital, klinisk mikrobiologisk afdeling.