Content area

|
|

Udvikling af refraktært vasodilatorisk shock og permanent høretab efter svær lithiumforgiftning

Forfatter(e)
Reservelæge Ulla Plenge & overlæge Ann M. Møller Herlev Hospital, Intensiv Afdeling


Der beskrives et tilfælde med svær lithiumforgiftning, hvor patienten fik vasodilatorisk refraktært shock, dissemineret intravaskulær koagulation og neurologiske manifestationer. Efter langvarig dialyse blev lithiumkoncentrationen reduceret til ikketoksisk niveau, og først herefter aftog patientens hæmodynamiske instabilitet og multiorgansvigt. Patienten overlevede med udtalt høretab, tinnitus og svimmelhed som de eneste sequelae. Mekanismen bag lithiums hæmmende effekt på fosforinositolkaskaden og cyklisk adenosinmonofosfat diskuteres som den mulige forklaring på patientens vasodilatoriske shock og høretab.

Lithium anvendes hyppigt til behandling og forebyggelse af bipolære sindslidelser. På trods af dets lave terapeutiske indeks, forekommer svære lithiumforgiftninger relativt sjældent [1]. Udvikling af refraktært vasodilatorisk shock er beskrevet, om end sjældent [2], mens ototoksitet i form af irreversibelt høretab, svimmelhed og tinnitus ikke er beskrevet tidligere. Her beskrives et tilfælde af lithiumforgiftning, hvor alle disse fænomener optrådte.

Sygehistorie

En 58-årig kvinde, der havde haft tilbagevendende depressioner gennem de seneste fem år, blev indbragt bevidstløs og hypotensiv to dage efter at have indtaget 100 lithiumcarbonattabletter a 300 mg i suicidalt øjemed. Patienten havde et par år tidligere været i lithiumbehandling og fik følgende psykotrope medicin: fluoxetin, chlorprothixen, orphenadrin og bromazepam. Inden indlæggelsen havde hun anamnestisk haft normal hørelse, og fraset velbehandlet hypotyrose havde hun ingen somatiske lidelser.

Paraklinisk fandtes uræmi (kreatinin 311 μ M), let koagulopati (INR 1,3, trombocytter 148 mia./l) og lithiumkoncentration over målbart niveau (> 4 mM). Patienten var afebril og uden leukocytose eller nævneværdig forhøjelse af C-reaktivt protein (23 mg/l).

Patienten blev hæmodialyseret og overgik siden til kontinuerlig venovenøs hæmofiltration, indtil lithiumkoncentrationen var reduceret til ikketoksisk niveau (under 1,2 mM). Under det langvarige dialysebehov (i alt 58 timer) fik patienten svært vasodilatorisk shock med dissemineret intravaskulær koagulation, oliguri og kardiale arytmier. Grundet det fluktuerende bevidsthedsniveau og mistanke om aspirationspneumoni blev hun intuberet, tilkoblet mekanisk ventilation og behandlet med relevante antibiotika. Med undtagelse af terlipressin, som havde en kortvarig, men positiv effekt på kredsløbet, var hendes systemiske vasodilation refraktær over for vasopressorstøtte, indtil lithiumkoncentrationen var reduceret til ikketoksisk niveau (Figur 1 ).

I den efterfølgende langvarige restitutionsfase havde patienten betydelige neurologiske sequelae i form af protraheret opvågning, nedsat kraft og hyperrefleksi af over- og underekstremiteterne. I takt med at bevidsthedsniveauet normaliseredes over de følgende tre uger, bemærkede hun svært reduceret hørelse og siden nautisk svimmelhed og tinnitus. Et audiogram viste totalt perceptivt høretab på højre øre og udtalt perceptivt høretab på venstre øre. At høretabet var kokleært og ikke centralt, fremgik af de videre neurofysiologiske undersøgelser samt computertomografi og magnetisk resonans-skanning af cerebrum. Ved en audiologisk kontrol halvandet år efter suicidalforsøget var patientens svimmelhed og tinnitus uforandret invaliderende, og det perceptive høretab var nu totalt på begge ører.

Diskussion

Patienten i nærværende sygehistorie indtog 800 mmol lithiumcarbonat i suicidalt øjemed (normal terapeutisk døgndosis er 24 mmol), og udviklingen af refraktært vasodilatorisk shock samt det langvarige dialysebehov vidner om forgiftningens sværhedsgrad.

Ved hæmodynamisk monitorering kunne man udelukke hypovolæmisk og kardiogent shock som årsag til den vedvarende hypotension, og paraklinisk var der ingen mistanke om sepsis. Idet en lithiumkoncentration på få mM vides at udøve en kraftig hæmning på syntesen af fosfolipider og cyklisk adenosinmonofosfat (cAMP) i hjerne-, nyre- og thyroideavæv [3], er det nærliggende at forestille sig en tilsvarende effekt på kredsløbet. Inositol 1,4,5-trifosfat og cAMP fungerer som second messengers for hhv. α -1- og α -2 receptorerne i karvæggen, hvorved sympatomimetisk vasokonstriktion medieres. Således kunne patientens høje lithiumkoncentration forklare det vasodilatoriske shock trods massiv α -adrenerg stimulation.

Patientens neurologiske symptomer trods lav lithiumkoncentration i den postintensive fase er forenelige med stoffets langsomme udskillelse over blod-hjerne-barrieren. Ikke sjældent udvikles der vedvarende cerebellar dysfunktion og basalgangliedysfunktion efter svær lithiumforgiftning [4]. Der foreligger imidlertid kun sparsom viden om lithiums effekt på hørelsen [5], og irreversibelt perceptivt høretab er ikke tidligere beskrevet. At høretabet var kokleært og bilateralt taler for en ototoksisk effekt, og da der ikke under indlæggelsen blev givet medicin med kendt ototoksisk virkning, er det sandsynligt, at lithiumforgiftningen var årsagen til de kokleære symptomer (høretab, tinnitus og svimmelhed). Funktionen af hårcellerne i det cortiske organ i cochlea afhænger bl.a. af frit inositolfosfat [5], hvorfor det kan tænkes, at lithiums velkendte hæmning af inositolfosfatkaskaden var årsagen til den ototoksiske virkning.


Ulla Plenge, Burmeistersgade 21, 3. tv., DK-1429 København K. E-mail: ullaplenge@yahoo.dk

Antaget: 20. september 2006

Interessekonflikter: Ingen



  1. Okusa MD, Crystal JLT. Clinical manifestations an d management of acute lithium intoxication. JAMA 1994;97:383-9.
  2. Vipond AJ, Bakewell S, Telford R et al. Lithium toxicity. Anaesthesia 1996;51: 1156-8.
  3. Berridge MJ. The ALbert Lasker Medical Awards. Inosital triphosphate, calcium, lithium and cell signaling. JAMA 1989;262:1834-41.
  4. Schou M. Long-lasting neurological sequelae after lithium intoxication. Acta Psychiatry Scandinavia 1984;70:594-602.
  5. Horner KC, Huang ZWW, Higuerie D et al. Reversible hearing impairment induced by lithium in the guinea pig. NeuroReport 1997;7:1341-5.


Reference: 
Ugeskr Læger 2008;170(5):354
Blad nummer: 
Sidetal: 
354
Summary Development of sustained vasodilatory shock and permanent loss of hearing after severe lithium carbonate poisoning Ugeskr Læger 2008;170(5):354 A case of severe lithium carbonate self-poisoning is described, presenting with sustained vasodilatory shock, DIC and neurologic manifestations. Lengthy and repeated haemodialysis was required to lower lithemia to non-toxic levels in accordance with which the haemodynamic instability and multi organ dysfunction ceased. The patient survived with marked loss of hearing, tinnitus and vertigo as the only sequelae. We discuss the mechanism of lithium's inhibitory effect on the phosphoinositide cascade as the possible explanation for the vasodilatory shock as well as the hearing deficiency.
  1. Okusa MD, Crystal JLT. Clinical manifestations and management of acute lithium intoxication. JAMA 1994;97:383-9.
  2. Vipond AJ, Bakewell S, Telford R et al. Lithium toxicity. Anaesthesia 1996;51: 1156-8.
  3. Berridge MJ. The ALbert Lasker Medical Awards. Inosital triphosphate, calcium, lithium and cell signaling. JAMA 1989;262:1834-41.
  4. Schou M. Long-lasting neurological sequelae after lithium intoxication. Acta Psychiatry Scandinavia 1984;70:594-602.
  5. Horner KC, Huang ZWW, Higuerie D et al. Reversible hearing impairment induced by lithium in the guinea pig. NeuroReport 1997;7:1341-5.

Right side

af Susanne Backman Nøhr | 04/10
3 kommentarer
af Stephan Alpiger | 03/10
1 Kommentar
af Lars Søgaard-Jensen | 03/10
1 Kommentar
af Simon Hjerrild | 03/10
7 kommentarer
af Bodil Jessen | 01/10
5 kommentarer
af Elo Aagaard Rasmussen | 01/10
1 Kommentar
af Jesper Peter Schou | 30/09
2 kommentarer
af Simon Graff | 27/09
2 kommentarer
af Jonathan Dahl | 26/09
1 Kommentar
af Claus Rasmussen | 23/09
1 Kommentar