Uhensigtsmæssigt skift af malariaprofylakse til Artemisia vulgaris på en grupperejse til Vestafrika

Malariaprofylakse optager offentligheden pga. mediernes omtaler af bivirkninger, og mange vægrer sig ved at indtage malariamidler. Imens sælger naturlæger udtræk af gråbynke, Artemisia vulgaris , til profylaktisk brug mod malaria [1]. Virkningen af disse dråber er udokumenteret.

Sygehistorier

Seksten rejsende blev interviewet efter en tremåneders studierejse i Mali, Burkina Faso og Ghana. Alle oplyste, at de tog malariaprofylakse på hele turen og i det foreskrevne interval efter hjemkomst, kun få doser blev sprunget over. Ved rejsens start tog fire atovaquone og proguanil (Malarone), fire tog mefloquin (Lariam), syv tog doxycyclin, og en tog Artemisiadråber. Ti personer oplevede symptomer, som de tilskrev bivirkninger ved malariamedicinen (Tabel 1 ). En forsøgte at tage mefloquin inden afrejsen, men skiftede til doxycyclin pga. moderate bivirkninger. I de første 40 dage af rejsen fik tre konstateret malaria på en lokal klinik, alle havde anvendt doxycyclin. Desuden havde en fået svamp i skeden under doxycyclinprofylakse. Herefter opstod der så stor usikkerhed om brugen af doxycyclin, at alle besluttede sig til at ophøre med at indtage stoffet. Seks skiftede til atovaquon og proguanil , som foreslået af en rejsemedicinsk klinik i Danmark, mens den sidste valgte Artemisiadråber på opfordring af en anden deltager.

På hele rejsen blev fem personer behandlet for seks tilfælde af mistænkt malaria (Tabel 1), og en blev behandlet for malaria på Rigshospitalet umiddelbart efter hjemkomst. Tre rejsende, med fire tilfælde af mistænkt malaria blev efter behandling undersøgt på en klinik i Ghanas hovedstad. Diagnosen kunne kun bekræftes for en af disse vha. antigenpåvisning.

For yderligere at verificere diagnosen undersøgte vi en måned efter de rejsendes hjemkomst blodprøver for malariaantistoffer, vha. ELISA: IgM- og IgG-antistoffer mod Plasmodium falciparum -merozoitantigen, malariaparasittens sygdomsfremkaldende blodstadie, og IgG-antistoffer mod sporozoitantigen, parasittens infektiøse stadie. Diagnosen kunne kun bekræftes hos de to patienter, der henholdsvis fik påvist malariaantigen og blev behandlet på Rigshospitalet. Begge tog Artemisia på diagnosetidspunktet. To andre havde været eksponeret for smitte, idet de havde antistoffer mod sporozoitter, men ikke mod merozoitter. Hos disse to havde sygdommen antageligt ikke udviklet sig pga. profylakse med hhv. mefloquin og doxycyklin/atovaquon og proguanil.

Ud over malaria havde 11 rejsende haft sygdomsepisoder, heraf havde syv haft diare, en havde haft dysenteri, en havde haft øjenbetændelse og inficerede sår, en havde haft dehydrering/hedeslag, og en havde haft febril sygdom, som ikke blev tilskrevet malaria.

Effekten af et Artemisia vulgaris -præparat, (Homeo Cur, batch 354-8814), indkøbt på et »naturapotek«, blev undersøgt i et standardvæksthæmningsforsøg in vitro. Tifoldsfortyndinger af dråberne blev tilsat kultur af P. falciparum (stamme 3D7) i mikrotiterplader og inkuberet med 3 H-mærket hypoxanthin. Væksten blev målt efter 48 timer vha. en betatæller. Vand blev anvendt som negativ kontrol, og chloroquinfosfat og amodiaquin som positiv kontrol. Dråberne havde ingen hæmmende effekt på væksten af P. falciparum i fortyndinger fra 10-1 til 10-6 , dvs. hverken i høj koncentration eller homøopatisk fortynding.

Diskussion

Historien illustrerer den forvirring, der kan opstå om malariaprofylakse under langtidsrejser i grupper. Ved længere ophold i Afrika under basale forhold er risikoen for sygdom så stor [2], at alle vil opleve, at de selv eller andre i gruppen får symptomer, der giver mistanke om malaria eller tolkes som bivirkninger. Erfarede eller frygtede bivirkninger og formodet manglende effekt af malariamidler påvirker kompliansen og øger derfor risikoen for malaria [3, 4]. I dette tilfælde skiftede syv af seksten rejsende malariamiddel i alt ni gange. Trods kontakt til rejsemedicinsk klinik, valgte en person et ikkedokumenteret præparat på opfordring af en anden deltager. Det tilrådes derfor at forsøge at samordne malariaprofylakse til grupper og sikre, at alle inden rejsen har fået fyldestgørende information om bivirkninger og om risikoen for at få malaria trods profylakse.

Udtræk af den kinesiske lægeplante, Artemisia annua , er effektive malariamidler [5], som forårsager hurtigt parasitdrab og har ultrakort halveringstid [6]. WHO anbefaler at gøre kombinationsbehandling med et artemisininpræparat og et længerevirkende malariamiddel til standardbehandling for malaria. Den korte halveringstid gør imidlertid artemisininerne uegnede til profylaktisk brug. I den ovenfor beskrevne sygehistorie blev der ydermere anvendt udtræk af gråbynke (A. vulgaris ), som ikke har dokumenteret effekt mod malaria, og som heller ikke var virksomt in vitro. Trods den manglende dokumentation afholder naturlæger og naturapoteker sig ikke fra at anbefale dråberne, selv når man specifikt oplyser, at rejsemålet er Vestafrika, hvor der er høj risiko for potentielt dødelig malaria [1]. Det er vigtigt at tage højde for dette i rådgivningen.

I Afrika er malaria ofte en klinisk diagnose, baseret på tilstedeværelse af feber og andre symptomer, og den diagnostiske laboratoriesikkerhed er lav. I en undersøgelse i Kenya kunne en klinisk mistanke om malaria kun bekræftes hos 24% af de undersøgte [7]. De rejsende bør derfor advares om, at en mistanke om malaria ikke, som i dette tilfælde, skal føre til ubegrundet seponering af relevant profylakse. Derimod bør man lade sig behandle for malaria trods den diagnostiske usikkerhed, da behandlingen i værste fald er ubehagelig, mens manglende behandling af malaria har høj mortalitet.

Summary

Ineffective change of antimalaria prophylaxis to Artemisia vulgaris in a group travelling to West Africa

Ugeskr Læger 2005;167(43):4082-4083

Sixteen travellers to West Africa used four kinds of antimalaria chemoprophylaxis. Suspected malaria in three persons and vaginal candidiasis in one caused all seven doxycycline users to change their medication. One of these was persuaded to use Artemisia vulgaris extract. In the course of the three-month journey, there were seven suspected cases of malaria, only two of which could be confirmed by antibody and antigen detection or expert microscopy; both were in travellers who had used A. vulgaris. A. vulgaris had no effect on parasite growth in vitro. The use of natural products for malaria prophylaxis should be discouraged.

Jørgen Kurtzhals , Klinisk Mikrobiologisk Afdeling, H:S Rigshospitalet, DK-2100 København N. E-mail: jkcmp@rh.dk

Antaget: 27. juli 2005

Interessekonflikter: Ingen angivet

Tak til Parasitologisk Laboratorium, Statens Serum Institut, for udførelse af antistofmåling, til overlæge Eskild Petersen for forslag og praktisk hjælp og til seniorforsker Trine Staalsøe for hjælp med væksthæmningsforsøg.