Content area

|
|

UL-skanning med fokus på bløddelsforandringer

Forfatter(e)

Torben Lorentzen1, Torben Larsen2, Michel Court-Payen3 & Christian Nolsøe1

1) Gastroenheden, Herlev Hospital 2) Gynækologisk Obstetrisk Afdeling, Holbæk Holspital 3) Gildhøj Privathospital, Brøndby Ugeskr Læger 2014;176:V01130030

UL-skanning er en billeddiagnostisk metode, der i dag anvendes inden for næsten alle medicinske specialer til enten at afbilde bløddelsforandringer eller til at vejlede ved interventionelle procedurer. UL-skanning er en attraktiv metode ud fra flere forhold (billig, ufarlig, hurtig, bærbart udstyr). Det er én af de hyppigst anvendte billedmodaliteter globalt, hvilket utvivlsomt skyldes muligheden for at løse en lang række kliniske problemstillinger samt den teknologiske udvikling, idet UL-skannerne er blevet tilpasset de kliniske behov og nu kan fås i lommeformat ned til en pris af 50.000 kr.

 

TEKNIK

Ved UL-skanning anvendes ekkolodsprincippet, idet skannerens transducer (lydhovede) udsender trykbølger i MHz-området (ultralyd), som forplanter sig gennem vævet. Når trykbølgen møder en grænseflade (impedansændring), vil en del af trykbølgen reflekteres til transduceren som et ekko. Da lydhastigheden i væv er kendt (ca. 1.540 m/s), kan ekkoets lokalisation (vævsdybden i forhold til transduceren) bestemmes. Desuden registreres ekkoets størrelsen, som er proportional med impedansforskellen. På skannerens monitor præsenteres UL-ekkoerne som små billedelementer (pixels) i en gråtoneskala, der afspejler ekkoets intensitet. Homogent væv som f.eks. væske er ekkofattigt og vises derfor sort, hvorimod heterogent væv som f.eks. organer og muskler er mere ekkorige og vises lysere på skannerens monitor. Der er altså tale om snitbilleddiagnostik i stil med CT, men undersøgeren bestemmer selv snittets placering ud fra transducerens placering. Billedet på skannerens monitor er en tidstro (realtid) todimensional gengivelse af vævets UL-morfologi. Dette er en af UL-teknikkens styrker, idet organbevægelser kan følges i realtid (dynamisk undersøgelse).

Der anvendes forskellige transducertyper til forskellige undersøgelser (Figur 1). Til abdominalskanning anvendes en lavfrekvent transducer (god dybdeindtrængning, begrænset billedopløsning) med en konveks kontaktflade. Til overfladeskanning af f.eks. hals, scrotum og mammae anvendes en højfrekvent transducer (begrænset dybdeindtrængning, god billedopløsning) med en lineær kontaktflade. Der findes desuden transducertyper til transvaginal og transrektal anvendelse, ligesom der er designet transducere til intraoperativ og laparoskopisk brug.

 

KLINISK ANVENDELSE

UL-diagnostikkens oprindelige hovedområder er inden for det abdominale, det gynækologisk/obstetriske og det kardiologiske område.

 

Abdominal UL

Abdominal UL omfatter traditionel radiologisk diagnostik af individuelle organer og peritoneum. Tabel 1 viser, hvilke kliniske problemstillinger man kan afklare med UL i forhold til anden snitbilleddiagnostik, nemlig CT og MR-skanning [1-6]. Valget af billedmodalitet vil dog altid reflektere lokale forhold såsom tradition, ekspertise og kapacitet. Leveren kan med høj grad af sikkerhed undersøges for tumorer og cyster, specielt hvis der suppleres med et UL-kontraststof, som øger sensitivitet og specificitet til niveauet for CT og MR-skanning [1-3]. Desuden kan levertumorer biopteres UL-vejledt, hvis dette er ønsket klinisk [7]. På enkelte hospitalsafdelinger tilbyder man endoskopisk UL-skanning, hvor en dedikeret UL-transducer er indbygget i spidsen af et gastroskop. Herved fås et meget detaljeret billede af pancreas og øvre retroperitoneum med mulighed for både biopsi og drænage [8]. Det er en specialistopgave at udføre transrektal UL-skanning mhp. detektion af anal og rektal cancer eller mhp. kortlægning af analfistler.

I pædiatrien vælges typisk UL-skanning frem for CT ved abdominale lidelser for at undgå ioniserende stråling [9].

 

UL til gynækologi/obstetrik

Gynækologi/obstetrik er nok det speciale, der først tog UL i anvendelse i meget bred forstand. I dag er det således undtagelsen, at en gravid kvinde ikke får foretaget én eller flere skanninger. På samme måde får stort set alle kvinder, der udredes gynækologisk, foretaget en skanning med kortlægning af genitalia interna, hvor bl.a. endometriets fysiologiske forandringer igennem cyklus og folliklernes tilsvarende udvikling kan visualiseres. Hvad man før mente at kunne føle og palpere sig frem til, ved man i dag, at man langt mere præcist kan visualisere ved hjælp af UL-skanning, der udføres transvaginalt. I forbindelse med gynækologisk tumordiagnostik er UL således fremragende, hvad angår både stadieinddeling og behandlingsrespons.

Den tidlige graviditet i form af en lille gestationssæk og blommesæk kan allerede få dage efter udeblevet menstruation diagnosticeres med UL. Hjerteaktivitet kan forventes efter 5-6 uger fra sidste menstruations første dag. Hovedparten af de kvinder, som har blødninger eller andre komplikationer i den tidlige graviditet, får foretaget en UL-skanning, hvormed man hyppigt kan udsige prognosen. I dag tilbydes alle kvinder to screeningsundersøgelser i graviditeten. Den første ved 12 ugers gestationsalder, hvor gestationsalderen beregnes ud fra hoved-hale-længden. Undersøgelsens hovedformål er en risikovurdering for Downs syndrom (trisomi 21), og den består af en nakkefoldsskanning, som kombineres med moderens alder og to serummarkører (doubletest). Ved en risiko på mere end 1/300 tilbydes en invasiv diagnostisk undersøgelse, den såkaldte moderkageprøve. Den anden screeningsundersøgelse foretages ved 20 ugers gestationsalder med henblik på identifikation af misdannelser. En række tilstande i graviditeten indicerer anvendelse af UL, f.eks. tvillingegraviditet, præeklampsi, mistanke om væksthæmning, truende for tidlig fødsel samt mistanke om placentaabnormiteter (placering og funktion). Ved sidstnævnte udføres en Dopplerundersøgelse af navlesnoren, hvor et modstandsindeks kan registreres mellem fosteret og moderkage, og hvor man endvidere kan registrere blodets fordeling i fosteret. Derved kan en nuanceret vurdering af fosterets tilstand klarlægges.

UL til ekkokardiografi

Ved ekkokardiografi skannes hjerteregionen. Bevægelses- og flowforhold samt klapper og hjertevæg kan vurderes, desuden kan perikardieekssudat diagnosticeres og evt. dræneres.

 

UL til overfladeskanning

Overfladeskanning anvendes ved mammadiagnostik, af skrotalindhold og på halsen. Desuden ved overfladiske lymfeknuder og lipomer/ateromer/hæmatomer. UL-skanning er fremragende til lokalisering af små fremmedlegmer som f.eks. træsplinter og glasskår. UL-skanning er desuden i dag førstevalget ved mistanke om dyb venøs trombose.

Abdominal og gynækologisk UL-skanning er oftest fuldt på højde med de konkurrerende billeddiagnostiske metoder og anvendes i stort omfang i speciallægepraksis. Udfordringen er imidlertid, at UL-skanning er betydelig undersøgerafhængig, og endvidere er standardiseringen herunder billeddokumentationen ikke på niveau med resultatet ved f.eks. CT. Derfor benyttes i hospitalsregi og ved cancerforløb oftest de langt dyrere CT- og MR-undersøgelser. Der er nu udviklet UL-protokoller, der foreskriver en systematisk og standardiseret skanneteknik, som kan være gavnlig ved f.eks. dokumentation og sammenligning samt i uddannelsesøjemed [10].

 

NYERE ANVENDELSESOMRÅDER

UL-skanning af bevægeapparatet er blevet et vigtigt redskab i sportsmedicin, reumatologi og ortopædkirurgi, idet den dynamiske skanning kombineres med sikker visualisering af muskler, sener/seneskeder, slimsække og ledrecesser [11, 12]. Desuden kan man ved Doppler-UL påvise hyperæmi ved inflammatoriske tilstande, og i disse tilfælde kan der suppleres med UL-vejledt steroidinjektion. Hyppige undersøgelsesområder er skulder (rotator cuff-læsioner og bursitis), hofte (synovialisfortykkelse og hydartron), knæ (hydartron og bakercyster) og akillessene (ruptur og tendinitis).

Anæstesiologien har også taget UL til sig i form af focus assessed transthoracic echo (FAST), hvor hjertet evalueres mhp. hæmodynamisk optimering [13]. Desuden indgår vurdering af lunger/pleura (ekssudat, atelektase og pneumothorax). UL anvendes i stigende omfang til vejledning ved forskellige interventionelle procedurer, som tidligere blev udført »blindt«, f.eks. endotrakeal intubation, vaskulær adgang og anlæggelse af perifer nerveblokade. Den såkaldte focused assessment with sonography for trauma (FATE) er en primær traumeundersøgelse (triage) mhp. detektion af væske/blod i pericardium og peritoneum [14].

Point-of-care UL er en fokuseret skanning ved veldefinerede problemstillinger, som lægen møder i sin kliniske hverdag, f.eks. galdesten eller aortaaneurisme. Skanningen bliver en del af den objektive undersøgelse, og resultatet noteres i journalen ligesom et stetoskopifund [15]. Selv enkle UL-undersøgelser kræver dog et erfaringsgrundlag for at undgå fejldiagnostik.

 

AVANCEREDE UL-TEKNIKKER

Ved den almindelige UL-skanning afbildes blodkar som sorte rør, idet blodets formede dele er for små til at skabe et egentligt ekko. Man opnår derfor hverken informationer om flowforhold i større blodkar eller vaskularisering af væv. Der findes imidlertid nu to teknologier, der kombinerer UL-morfologi med afbildning af flow/perfusion, som giver fysiologiske informationer. Begge metoder stiller ekstra krav til såvel udstyr som undersøgeren.

Ved Dopplerteknikken vises strømning i skanneplanets blodkar som en farvekode eller grafisk (Figur 2). Metoden bruges i mange forskellige skannesituationer, men finder specifik anvendelse i specialer som karkirurgi (diagnostik af arterielle stenoser i f.eks. carotis), nefrologi (undersøgelse af nyretransplantater) og obstetrik. En Dopplerundersøgelse kan give såvel kvalitative som kvantitative flowinformationer, herunder: tilstedeværelse/fravær af flow, flowretning, flowkarakteristik: arteriel/venøs/andet og flowhastighed [16]. Metoden udnytter de samme lydbølger, som bruges til billeddannelse.

Anvendelse af UL-kontraststoffer har vundet stærkt indpas inden for klinisk UL-skanning og står i dag som en accepteret metode til vurdering af flow i større blodkar og perfusionsforhold i forskellige typer væv ved hjælp af »opladningsmønster« efter i.v. indgift af UL-kontraststof (mikroluftbobler i opløsning). Teknikken er uafhængig af nyrefunktion og tidligere kontrastreaktioner (almindelig røntgenkontrast). Da metoden tillige er fri for strålebelastning, anvendes den ofte til screening for og karakterisering af levertumorer [1-3] (Figur 3).

På grund af sin realtidsbilleddannelse er UL en suveræn modalitet til at guidning, når der skal udføres forskellige interventionelle procedurer. En nål eller et drænkateter kan således følges på monitoren, når den/det passerer gennem vævet og dirigeres mod det ønskede mål. Den UL-vejledte biopsi er en hjørnesten i cancerdiagnostikken, og stort set alle tumorer, der kan visualiseres med UL kan også biopteres (cytologi eller histologi) [7]. Desuden kan organer biopteres sikkert ved mistanke om f.eks. medicinsk lever- eller nyrelidelse. UL-vejledt drænage anvendes i forbindelse med nefrostomi, galdeblæreempyem, andre tilstande med pusansamling (f.eks. periappandikulære og gynækologiske), ascites og pleuraekssudat. Mange af tidligere tiders kirurgiske indgreb er således i dag erstattet af UL-vejledte procedurer. Endelig kan perkutan ablation af visse tumorer og levermetastaser udføres UL-vejledt ved en lokaliseret opvarmning, der medfører koagulation og celledød som alternativ til kirurgisk resektion [17].

 

ORGANISERING AF UL I DANMARK

I Danmark har vi stærke UL-traditioner, der blev grundlagt af Hans Henrik Holm og medarbejdere: først på Gentofte Hospital og sidenhen på Herlev Hospital, hvor der blev opbygget en omfattende multifacetteret klinisk funktion, der desuden genererede et internationalt forskningsmiljø og større videnskabelig produktion om UL-skanning og metodens mange anvendelsesmuligheder; ikke mindst i form af de interventionelle UL-teknikker. Desuden blev der etableret et enestående formaliseret samarbejde med UL-firmaet Brüel & Kjær (nu BK Medical) til gensidig inspiration og økonomisk fordel. Efterfølgende har der været mange drivkræfter inden for UL-diagnostik i forskellige specialer og i hele landet.

Dansk Ultralyddiagnostisk Selskab har i en årrække arrangerer både basale og avancerede kurser inden for flere specialer og arrangeret en lang række internationale kongresser [18]. UL indgår i den radiologiske speciallægeuddannelse, hvorimod oplæringen af UL i de øvrige specialer typisk foregår i form af kurser og ved mesterlæreprincippet. Et lille hjertesuk fra forfatterpanelet kunne være, at UL-diagnostikkens potentiale kunne udnyttes langt mere omfattende ved at udbygge såvel uddannelse som organisering.

 

Korrespondance: Torben Lorentzen, Gastroenheden, Herlev Hospital, Herlev Ringvej 75, 2730 Herlev. E-mail: tlo@dadlnet.dk

Antaget: 24. april 2013

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 15. juli 2013

Interessekonflikter: Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på www.ugeskriftet.dk

Reference: 
Ugeskr Læger 2014;176:V01130030
Blad nummer: 
Sidetal: 
842-845
Ultrasound reflecting the morphological properties in soft tissue

Ultrasound (US) is an image modality providing the examiner with real-time images which reflect the morphological properties in soft tissue. Different types of transducers are used for different kind of exams. US is cheap, fast, and safe. US is widely used in abdominal imaging including obstetrics and gynaecology plus cardiology. Furthermore, US has gained significant interest in rheumatology, orthopaedics and anaesthetics. Colour Doppler and spectral Doppler is useful in vascular imaging. The use of US contrast increases accuracy in liver imaging. US can guide for different interventional procedures.

Litteratur

  1. Claudon M, Dietrich CF, Choi BI et al. Guidelines and good clinical practice recommendations for contrast enhanced ultrasound (CEUS) in the liver – update 2012: a WFUMB-EFSUMB initiative in cooperation with representatives of AFSUMB, AIUM, ASUM, FLAUS and ICUS. Ultrasound Med Biol 2013;39:187-210.

  2. Larsen LP, Rosenkilde M, Christensen H et al. The value of contrast enhanced ultrasonography in detection of liver metastases from colorectal cancer: a prospective double-blinded study. Eur J Radiol 2007;62:302-7.

  3. Dietrich CF, Maddalena ME, Cui XW et al. Liver tumor characterization – review of the literature. Ultraschall Med 2012;33(suppl 1):S3-10.

  4. Lee JM, Yoon JH, Kim KW. Diagnosis of hepatocellular carcinoma: newer radiological tools. Semin Oncol 2012;39:399-409.

  5. Gore RM, Thakrar KH, Newmark GM el al. Gallbladder imaging. Gastroenterol Clin North Am 2010;39:265-87.

  6. Marsh Rde W, Alonzo M, Bajaj S et al. Comprehensive review of the diagnosis and treatment of biliary tract cancer 2012. Part I: diagnosis-clinical staging and pathology. J Surg Oncol 2012;106:332-8.

  7. Lorentzen T. Ultralydvejledt biopsi. Ugeskr Læger 2008;170:442-4.

  8. Fusaroli P, Kypraios D, Caletti G et al. Pancreatico-biliary endoscopic ultrasound: a systematic review of the levels of evidence, performance and outcomes. World J Gastroenterol 2012;18:4243-56.

  9. Coley BD. The future of pediatric US. Pediatr Radiol 2011;41(suppl 1):S220-7.

  10. Stenman C, Thorelius L, Knutsson A et al. Radiographer-acquired and radiologist-reviewed ultrasound examination – agreement with radiologist’s bedside evaluation. Acta Radiol 2011;52:70-4.

  11. Court-Payen M, Hasselquist M. Muskuloskeletal radiologi. Månedsskr Prakt
    Lægegern 2005;83:857-62.

  12. Klauser AS, Tagliafico A, Allen GM et al. Clinical indications for musculoskeletal ultrasound: a Delphi-based consensus paper of the European Society of
    Musculoskeletal Radiology. Eur Radiol 2012;22:1140-8.

  13. Holm JH, Frederiksen CA, Juhl-Olsen P et al. Perioperative use of focus assessed transthoracic echocardiography (FATE). Anesth Analg 2012;115:1029-32.

  14. Galvan DA, Matsushima K, Frankel HL. Ultrasound in the surgical intensive care unit. Isr Med Assoc J 2011;13:566-70.

  15. Bessmann EL, Bitsch M. Medicinstuderende har udbytte af praktisk kursus i klinisk ultralydundersøgelse. Ugeskr Læger 2012;174:3000-3.

  16. Evans DH, Jensen JA, Nielsen MB. Ultrasonic colour Doppler imaging. Interface Focus 2011;1:490-502-

  17. Nolsøe CP, Lorentzen T, Skjoldbye BO et al. The basics of interventional ultrasound. Ultraschall Med 2007;28:248-63.

  18. www.duds.dk (1. jun 2013).

Right side

af Bodil Thordis Lyngholm | 03/07
6 kommentarer
af Anette Bygum | 02/07
1 Kommentar
af Ejnar Skytte Ankersen | 02/07
1 Kommentar
af Hanne Madsen | 01/07
1 Kommentar
af Jan Henrik Værnet | 01/07
1 Kommentar
af Simon Wehner Fage | 01/07
4 kommentarer
af Henrik Keller | 27/06
4 kommentarer
af Jerzy Miskowiak | 27/06
1 Kommentar
af Annette Randløv | 26/06
19 kommentarer