Urininkontinens hos ældre

Den geriatriske indsats er sammenhængende over for ældre patienter med kompleks sygdom. Geriatrien kan tilbyde bred tværfaglig udredning og behandling samt indlede rehabilitering til grupper af befolkningen, der ikke har en oplagt organspecifik sygdom [1, 2]. Urininkontinens er et symptomkompleks, der ikke er specifikt for et specielt organ, men som kan være en komplikation i forbindelse med mange sygdomme og give ledsagende dårlig livskvalitet, færdighedstab og/eller stort medicinbehov.

Behandling af hjerteinsufficiens med ødemer kan resultere i svære vandladningsgener. Patienten med neurologisk sygdom får måske overaktiv neurogen blæredysfunktion som første symptom med urininkontinens til følge.

Urininkontinens defineres som ufrivillig urinlækage [3] og er et hyppigt forekommende symptom hos ældre. I en spørgeskemaundersøgelse fra Østrig i 2010, hvor man inkluderede 85-årige mænd og kvinder, fandt man, at 24% af mændene og 35% af kvinderne havde oplevet urininkontinenssymptomer inden for en fireugersperiode [4]. Andre undersøgelser typer på, at ca. en tredjedel af de raske ældre lider af urininkontinens, og af de ældre på plejehjem gælder det for over 50% [5]. I en spørgeskemaundersøgelse påviste Kontinensforeningen i 2009, at kun 49% af personer, der var over 60 år og havde urininkontinenssymptomer, havde talt med deres læge om det [6], og i en europæisk undersøgelse har man fundet lignende forhold [7]. Mange kan hjælpes eller helbredes med konservativ behandling; således har man påvist, at op til 70% kan hjælpes i almen praksis [8].

Det samme princip kan benyttes ved vurdering af geriatriske patienter, der har en komplicerende urinvejsproblematik.

DEFINITIONER

Akut urininkontinens

Akut urininkontinens i relation til sygdom eller behandling kan ses hos ældre, der i forvejen har nedsat mobilitet og rammes af akut sygdom, f.eks. urinvejsinfektion, obstipation, urinretention og overløbsinkontinens eller neurologisk lidelse.

Kronisk urininkontinens

Urge-inkontinens er ufrivillig vandladning i relation til pludselig og bydende vandladningstrang. Der lades ofte små volumina igennem hele døgnet. Urge-

inkontinens skyldes blærelidelser eller neurologiske lidelser. Stressinkontinens er urinafgang i forbindelse med fysisk aktivitet. Der lades ofte små volumina, og det er sjældent et natligt problem. Stressinkontinens skyldes dårlig lukkefunktion omkring urinrøret, når det intraabdominale tryk stiger (hoste, løft etc.). Årsagen kan være slap bækkenbund eller pulmonal lidelse. Hos mænd kan det dreje sig om følger efter prostatektomi. Blandingsinkontinens er en blanding mellem stress- og urge-inkontinens, hvilket hyppigt ses hos ældre. Overløbsinkontinens er urinafgang fra en overfyldt blære. Der lades ofte små volumina. Overløbsinkontinens skyldes genital prolaps, prostatahyperplasi og metabolisk syndrom.

Andre tilstande

Nykturi er natlig vandladning mere end to gange pr. nat. Natlig polyuri betyder, at mere end 30% af døgndiuresen udskilles om natten. Disse tilstande skyldes ødemer og antidiuretisk hormonmangel. Funktionel urininkontinens har andre årsager, f.eks. nedsat evne til at nå toilettet og nedsat evne til at klare tøjet.

ÆTIOLOGI

Vandladningsgener kan være forårsaget af dysfunktion i nyrer og urinveje og den tilhørende neurologiske styring af disse organer. Faktorer uden for urinvejene kan også resultere i urininkontinens, f.eks. kardial, metabolisk eller neurologisk lidelse og behandling med farmaka.

Aldersbetingede ændringer,

der kan have indvirkning på urinvejene

Hos ældre har man konstateret en nedsat aktivitet i centrale områder af cerebrum (insula og forreste cingulate gyrus), som kan være en potentiel årsag til urininkontinens og specielt urge-inkontinens [9].

Detrusormuskulaturens elasticitet nedsættes med alderen, og blærens volumen mindskes [10]. Mangel på østrogen hos kvinder nedsætter vaskulariteten i trigonum og urethra. Vagina bliver kortere, og der kan opstå en dysfunktion af bækkenbundsmuskulaturen med stressinkontinens til følge. Aldersrelateret prostatahyperplasi kan hos mænd give risiko for besværet vandladning, urinretention og kronisk urinvejsinfektion.

Forhold, der påvirker urinvejene

og kan resultere i urininkontinens

Komorbiditet hos ældre kan få stor indflydelse på vandladningen og kontrol over blærefunktionen [11]. Diabetes mellitus kan resultere i en dårlig blæretømning på grund af diabetisk cystopati (slap blære-parese). Diabetes mellitus kan også resultere i polyuri. Ødemer som følge af hjerte-, lever- eller nyreproblemer kan resultere i vandladningsgener, pollakisuri og urininkontinens. Den almindelige nedsættelse af muskelaktiviteten og venøs insufficiens hos ældre kan give natlig vandladningstrang pga. lette perifere ødemer.

De neurologiske og eventuelle psykiske gener, som ældre kan pådrage sig, har indflydelse på deres miktion. Parkinsonisme, cerebral arteriosklerose,

demens, Alzheimers sygdom og multipel sklerose bevirker alle en patofysiologisk dysfunktion i centralnervesystemet. Blæren bliver overaktiv med urge-

inkontinensgener, i begyndelsen mest som nykturi, men senere forværres generne, så de omfatter hele døgnet. Ofte når patienten ikke toilettet ved vandladningstrang. Gangen kan være usikker, så toiletbesøg, specielt om natten, kan resultere i fald og osteoporosebetinget fraktur.

Medicinbrug, som kan forårsage vandladningsgener, kan være udtalt hos ældre, fordi de i mange tilfælde er udsat for polyfarmaci. Af og til kan den ældre fortælle, at inkontinensproblemet er opstået samtidig med, at der er iværksat behandling med en ny medicin, eller der er foretaget ændringer af tidligere behandling. Diuretika givet sent på dagen kan resultere i nykturi, og alfablokker til hypertensionsbehandling kan nedsætte lukkefunktionen omkring urethra og give stressinkontinensgener etc. (Tabel 1) [12].

DIAGNOSTIK

I de fleste tilfælde er det ved udredning af en kronisk lidelse som urininkontinens en fordel, hvis man benytter en systematisk liste (Figur 1). Der foreligger flere guidelines, og Dansk Selskab for Almen Medicin har udarbejdet en sådan [13]. Man gennemgår den enkelte patients problemer i flere omgange. Det anføres, at udredning og behandling bør tilpasses den enkelte patient og dennes ønsker.

Primære undersøgelser

Patientens sygehistorie ses i relation til vedkommendes forventninger, forestillinger og frygt i forbindelse med vandladningsproblemerne. Der foretages en klinisk undersøgelse suppleret med enkelte blod- og urinprøver, og det vigtigste redskab er her et væske- og vandladningsskema [13] (Figur 2). Ud fra dette skema kan man uddybe patientens gener. Er det urge-inkontinens (Figur 2A), er det stressinkontinens (Figur 2B), overløbsinkontinens (Figur 2C) eller måske en blanding af mange symptomer? Patienten kan foretage denne første »objektive undersøgelse«. Plejepersonalet kan eventuelt veje bleer og om muligt måle residualurin efter toiletbesøg. Der skal tages blodprøver til bestemmelse af hæmoglobin- og kreatininniveauet for at vurdere almentilstanden og nyrefunktionen. Næste trin i udredningen er vurdering af patients symptomer ud fra et valideret symptomscoreskema. Hos kvinder benyttes International Consultation on Incontinence Questionaire og hos mænd Dansk Prostata Symptom Score [13]. I begge skemaer lægges der vægt på, hvor meget patienten er

generet af vandladningsproblemet.

Sekundære undersøgelser

I den kliniske vurdering skal man have fokus på hjerte-lunge-lidelser, gentagne urinvejsinfektioner, obstipation og vurdering af de interne genitalia ved gynækologisk undersøgelse og rektaleksploration.

Når resultaterne af disse samtaler og undersøgelser foreligger, er patienten klar til videre udredning og konservativ behandling.

BEHANDLING

Man skal fokusere på de tilstande, der er reversible eller kan tyde på funktionel inkontinens (Tabel 2). Patientens medicinliste bør ligeledes gennemgås, specielt med henblik på, om der skal ske en ændring eller seponering af de farmaka, der kan have indflydelse på nyre- og/eller blærefunktionen (Tabel 1).

Man kan herefter sætte livsstilsændringer eller »vandladningsdagligdag« i værk, hvis personen er motiveret og klar til det. Det kan være faste toilettider, kontrol med drikkevaner, bækkenbundstræning til både mænd og kvinder, bleskemakontrol, som man måske kun benytter om natten, kontrol med tarmfunktionen samt motivering til motion.

I mange tilfælde må man supplere med medicinsk behandling. En overaktiv blære kan bedres med antikolinergika, men virkningen er ikke altid effektiv, og patienten kan have bivirkninger specielt i form af mundtørhed og svimmelhed. Enkelte patienter kan opleve kognitive bivirkninger under behandlingen [14, 15]. For tiden vurderes muligheden for at behandle overaktiv blære med beta3-agonister [16]. Patienter, specielt mænd med urinretention, kan have glæde af alfablokkere. Det kan f.eks. være samme medicin, som de får til behandling af hypertension. Man kan også nedsætte modstanden i urethra og mindske prostatas vækst med 5-alfareduktasehæmmere.

Mange ældre kvinder kan have glæde af et mindre østrogentilskud lokalt i vagina. Det vil bedre deres slimhinder i urethra, blære og vagina. Svær nykturi kan mindskes med behandling med loopdiuretika sidst på eftermiddagen og opmærksomhed på uhensigtsmæssige drikkevaner om aftenen (væske- og vandladningskemaet). Hvis det drejer sig om natlig polyuri, kan der behandles med antidiuretisk hormon. Man skal huske kontrol af serumnatrium få dage efter opstart og herefter løbende.

Hvis der vælges medicinbehandling, er det vigtigt med tæt opfølgning af behandlingseffekt og evt. bivirkninger. Polyfarmaci er en faktor, der gør det vanskeligt på forhånd at forudsige, om forholdet mellem effekt og bivirkninger vil være gunstigt.

Når konservativ behandling er forsøgt, må man vurdere, om patienten skal henvises til en gynækolog med henblik på eventuel kontinensoperation. Dette kan foretages som bulkning i blærehalsen eller som slyngeoperation, der understøtter urethra. Det er skånsomme indgreb, der udføres i lokal-, spinal- eller epiduralanæstesi. Ældre mænd med urinretentionsproblemer kan også behandles operativt med afløbsfremmende indgreb. Varmebehandling udføres i lokalanæstesi.

Svær detrusoroveraktivitet kan hos begge køn behandles med botoxinjektioner i blæren. Det kræver dog, at patienten eller personalet kan bistå med selvkaterisation, hvis der kommer retention. Ren intermitterende kateterisation eller steril intermitterende kateterisation er en god løsning hos patienter med dårlig blæretømning, retention og gentagne urinvejsinfektioner. Kateter à demeure transuretralt eller suprapubisk er en nødløsning hos patienten med retention [17]. Det er ingen behandling for urininkontinens. Bivirkninger er skrumpeblære, infektion og ofte urininkontinens langs det indlagte kateter.

KONKLUSION

Vandladningsgener hos ældre patienter kan vurderes og behandles på samme måde som hos alle andre. Der skal foretages en god systematisk anamnese, en kort klinisk undersøgelse og konservativ behandling, i det omfang patienten kan medvirke.

KORRESPONDANCE: Julie S.W. Barkou, Geriatrisk Afdeling, Odense Universitetshospital, Svendborg Sygehus, Valdemarsgade 53, 5700 Svendborg.

E-mail: julie.s.w.barkou@ouh.regionsyddanmark.dk

ANTAGET: 26. februar 2013

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 27. maj 2013

INTERESSEKONFLIKTER: ingen.

TAKSIGELSE: Kontinensforeningen takkes for udlån af billede.