Usædvanlig langtidsoverlevelse efter ikkeradikal behandling af oral slimhindemelanom

Primære maligne melanomer i slimhinder (SHMM) udgør 1% af alle maligne melanomer og er kendt for at være aggressive. Forsinket diagnostik grundet anatomisk placering og velvaskulariseret mucosa, der fører til tidlig metastasering, menes at være medvirkende til den dårlige prognose. Halvdelen af alle SHMM findes i hoved- og halsregionen, heraf 50% i oral mucosa, hvor prædilektionssteder er gane og gingiva. Incidencen af orale SHMM er 0,1 pr. 100.000 pr. år [1] og er langt højere hos japanere end hos kaukasider [2]. En tredjedel opstår i lentigo (eksisterende pigmenterede læsioner). Ætiologien er ukendt, og den eneste behandling, der er evidens for, er radikal kirurgisk excision. Den gennemsnitlige femårsoverlevelse for personer med orale SHMM er på 15%. Signifikante prognostiske faktorer ved diagnosticering er avanceret klinisk stadie, tykkelse over 5 mm, karinvasion og fjernmetastasering [3]. Vi dokumenterer her et usædvanligt og langt forløb i plastikkirurgisk regi, hvor man i øre-næse-halskirurgisk (ØNH) og onkologisk regi ikke havde et behandlingstilbud til patienten.

Sygehistorie

En 65-årig mand blev i 2008 henvist til Plastikkirurgisk Afdeling på Aalborg Sygehus med to inkomplet fjernede SHMM (tykkelse 3,89 mm og 0,83 mm) i mundslimhinden. Patienten havde haft udbredt melanose i slimhinden, prolabiet og huden ved højre mundvig igennem en årrække, indtil der i 1995 første gang opstod en hurtigtvoksende nodulus i underlæbens pigmenterede område. Histologien efter kirurgisk excision og samtidig rekonstruktion ved ØNH viste SHMM (3,50 mm) med in situ-forandringer i resektionsrandene. Der var ingen kliniske, biokemiske eller radiologiske tegn på regional- eller fjernmetastasering. Patienten blev fulgt i onkologisk regi med kliniske kontroller efter en protokol som ved kutane melanomer: hver tredje måned de første to år, derefter hver sjette måned indtil det femte år, hvorefter kontrollen blev afsluttet. Tre år senere blev kontrollerne genoptaget pga. tiltagende melanose. Gentagne biopsier viste atypisk melanocytær proliferation uden manifest malignitet, og man fortsatte derfor med kontrollerne (Figur 1 A). Dermatologisk behandling med yttriumalumininumgranat (YAG)-laser gav et acceptabelt kosmetisk resultat. Tretten år efter det første SHMM opstod der to tumorer i det pigmenterede område i overlæben. Patienten blev som nævnt indledningsvis, henvist til Plastikkirurgisk Afdeling, Aalborg Sygehus, hvor der blev konstateret inkomplet fjernelse. Der var nu melanose af store dele af prolabiet og indersiden af læbeslimhinden i over- og undermund samt gingiva op til sulcus alveolobuccalis, strækkende sig fra højre til venstre angulus oris. Reexcision i 1 cm afstand og rekonstruktion med en aksial myokutan kindlap blev foretaget. Et år senere blev yderligere et SHMM (1,30 mm) i overlæben excideret med samtidig rekonstruktion med en lokal slimhindelap. Patienten levede to år senere recidivfrit uden tegn på metastatisk sygdom (Figur 1B og Figur 1C).

Diskussion

Der beskrives 15 års opfølgning af en patient, der havde i alt fire tykke orale SHMM uden dissemineret sygdom.

Standardterapi ved SHMM er radikal kirurgisk resektion, der i dette tilfælde ville medføre uacceptable funktionelle og kosmetiske resultater med fjernelse af overkæbe, læber og underkæbe. I plastikkirurgisk regi er der i to omgange foretaget resektion og rekonstruktion i pallierende øjemed, og begge gange er der efterladt prækankroser i det omgivende væv. Fremgangsmåden har vist sin relevans, og det er tvivlsomt, om patienten ville have accepteret en anden strategi.

I litteraturen er der foreslået både mikro- og makrostadieinddeling af SHMM [4]. I det her omtalte tilfælde valgte man ikke at lave definitiv stadieinddeling pga. den terapeutiske konsekvens, det ville have for patienten, der ikke havde et behandlingstilbud i ØNH eller onkologisk regi.

Operatøren efterspurgte ikke positronemissionstomografi (PET) eller sentinel node -biopsi, som ikke var en mulighed, da forløbet startede, og ikke er relevant ved pallierende kirurgi i plastikkirurgisk regi. Positive fund ville kun kunne bruges som argument for ikke at fortage kirurgisk intervention. PET med henblik på makroskopisk stadieinddeling af SHMM skal efter forfatternes mening udføres, når radikal behandling er en mulighed.

Nyere udvikling inden for radioterapi [4] og brug af tyrosinkinasereceptorinhibitorer (imatinib) [5] forbedrer mulighederne for adjuverende behandling af SHMM. Metoderne vil i fremtidig onkologisk regi kunne vurderes som alternativ eller supplement til pallierende kirurgi.

Hilde Høimyr , Plastikkirurgisk Afdeling, Aalborg Sygehus Syd, 9000 Aalborg. E-mail: hiho@rn.dk

Antaget: 7. oktober 2010

Først på nettet: 29. november 2010

Interessekonflikter: Ingen

Taksigelser:Jørn Larsen takkes for ide, faglig støtte og inspiration, og Eva Spaun takkes for patologisk ekspertise

1. Hicks MJ, Flaitz CM. Oral mucosal melanoma: epidemiology and pathobiology. Oral Oncol 2000;36:152-69.
2. Yanagi T, Mizoe J, Hasegawa A et al. Mucosal malignant melanoma of the head and neck treated by carbon ion radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2009;74:15-20.
3. Patel SG, Prasad ML, Escrig M et al. Primary mucosal malignant melanoma of the head and neck. Head Neck 2002;24:247-57.
4. Moreno MA, Hanna EY. Management of m ucosal melanomas of the head and neck: did we make any progress? Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2010;18:101-6.
5. Smalley K, Sondak V, Weber J. c-KIT signaling as the driving oncogenic event in sub-groups of melanomas. Histol Histopathol 2009;24:643-50.