Uterusruptur uden forudgående kejsersnit ti år efter perforation i forbindelse med udskrabning

Uterusruptur er en alvorlig tilstand, som er forbundet med både perinatal og maternel død. Fosteret er i risiko for at få asfyksi med mulige permanente skader, og den fødende er i risiko for stor blødning og evt. hysterektomi. Der kræves umiddelbar forløsning. Nedenstående omhandler et tilfælde af uterusruptur hos en kvinde, der ikke tidligere havde fået foretaget kejsersnit.

SYGEHISTORIE

En 29-årig andengangsfødende i uge 40 + 2 henvendte sig på fødegangen kl. 7.00 pga. akut indsættende kraftige og konstante mavesmerter. Kvinden havde født vaginalt og ukompliceret tre år tidligere. Man fandt uterus hyperton og kvinden meget smertepåvirket. Kardiotokografien var initialt normal og
reaktiv. Ved eksploration fandt man collum sakralt lejret og orificium dilateret 2 cm. På mistanke om placentaløsning foretog man hindesprængning, og der blev udtømt blodtilblandet fostervand. Patientens smerter aftog ikke, og uterus var stadig hyperton. Kardiotokografien viste nu komplicerede variable decelerationer som tegn på føtal påvirkning. Der blev fundet indikation for akut forløsning på mistanke om placentaløsning, og klokken 7.07 blev der ordineret hyperakut kejsersnit.

Under kejsersnittet blev der, før uterus var åbnet, observeret rigeligt med serøs væske intraperitonealt. Klokken 7.13 blev der forløst en levende pige med fuld apgarscore. Placenta løsnede sig spontant og blev vurderet at være hel uden tegn til løsning. I bagvæggen i fundus uteri ud mod højre uterinhjørne observerede man en ca. 2 cm stor, nærmest udstanset læsion med frisk blødning fra kanten. Rupturen og uterotomien blev sutureret i to lag. På omentet observerede man grønlig fæces- eller mekoniumlignende sekret, og på mistanke om tarmlæsion gennemgik man tynd- og tyktarmen som var uden tegn på læsioner. Konklusionen var, at der gennem uterusrupturen havde været fostervand- og mekoniumafgang.

Kvinden blev efter to dages intravenøs antibiotikabehandling og observation udskrevet i velbefindende sammen med barnet.

DISKUSSION

Den væsentligste risiko for uterusruptur er tidligere kejsersnit. I studier har man rapporteret om incidenser på 1:8.000-15.000 fødsler [1] og 1,9:10.000 fødsler [2]. Risikoen stiger yderligere ved samtidig igangsætning eller vestimulation. I flere studier beskrives en øget risiko for ruptur ved efterfølgende fødsel, hvis intervallet mellem tidligere kejsersnit og en ny fødsel er under 18 måneder [3]. En af årsagerne kan være inkomplet fibrose af den uterine cikatrice [4]. Andre risikofaktorer for uterusruptur er tidligere operationer på uterus (fibromresektion, abrasio, uterusperforation), tidligere »klassisk« kejsersnit (vertikalt snit i uterus), uterusanomalier, uterustraumer efter ulykker, adhærent placenta samt multiparitet. Risikoen for ruptur af en uterus, hvor der ikke tidligere er foretaget operative indgreb, er meget lille (1:17.000-20.000 fødsler [1]).

Ved nærmere gennemgang af patientens journal fandt man, at patienten ti år tidligere havde gennemgået en medicinsk provokeret abort i uge 21 + 5 med tilladelse fra Samrådet pga. svær depression med selvmordstanker. Patienten blev fire uger herefter indlagt med tiltagende blødning. Man fandt hinderester i orificium, og pga. rigelig blødning blev der lavet akut evacuatio. Der blev her beskrevet perforation af uterus med abortsug str. 10. Der var ikke beskrevet komplikationer efter indgrebet i øvrigt.

Ved kvindens graviditet i 2009 lå placenta på bagvæggen. Under den i sygehistorien omtalte graviditet i 2012 lå placenta på forvæggen. Det er muligt, at placenta på bagvæggen ved første fødsel har dækket over en ikke optimalt helet perforation og derfor hindret en uterusruptur på daværende tidspunkt.

Selvom uterusruptur er en sjælden tilstand, bør man pga. alvorlig morbiditet og mortalitet hos både barn og mor have denne komplikation in mente hos gravide, der pludselig får kraftige mavesmerter, ophør af kontraktioner, ændringer i de kardiotokografiske værdier og evt. bliver hæmodynamisk ustabile. Opmærksomheden må være skærpet, hvis der foreligger disponerende faktorer hertil.

Korrespondance: Astrid Bønnelykke, Gynækologisk-obstetrisk Afdeling,
Regionshospitalet Randers, Skovlyvej 1, 8930 Randers NØ.
E-mail: aluckybean@hotmail.com

Antaget: 20. juni 2013

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 26. august 2013

Interessekonflikter: ingen.