Uveitis - manifestation af syfilis

I både USA og Europa rapporteres der om stigende incidens af syfilis [1, 2]. Okulær syfilis er en sjælden manifestation af denne sygdom, der typisk ses i sekundærstadiet, 8-12 uger efter smitteudsættelsen [1]. De okulære manifestationer omfatter oftest iridocyklitis (anterior uveitis) - men hele uvea kan involveres i form af panuveitis. Retina kan tillige afficeres enten som led i diffus eller multifokal korioretinitis eller som neuroretinitis med papillitis. Andre neurooftalmologiske manifestationer inkluderer klassiske pupilforandringer (Argyll Robertson-pupil) og øjenmuskelpareser.

Vi beskriver to tilfælde af neurosyfilis, der blev diagnosticeret pga. panuveitis.

Sygehistorier

I. En 62-årig homoseksuel mand henvistes til Rigshospitalets Øjenklinik med progression af bilateral iridocyklitis til trods for lokal steroidbehandling. Ved øjenundersøgelse fandtes visus 6/6 på højre øje og visus 6/9 på venstre øje. Bilateralt sås både akutte og kroniske præcipitater på begge corneaes endotel, cellulær lysvej i forreste kamre og pigmentnedslag bilateralt på lentes. Ved oftalmoskopi af venstre øje sås inflammerede opaciteter i corpus vitreum, kondenserede inflammatoriske infiltrater (snow balls) nedadtil i venstre corpus vitreum samt diminutive perivaskulære korioretinale foci perifert på venstre retina. Der blev påbegyndt behandling med systemisk prednison og iværksat serologisk udredning for uveitis. Serologisk undersøgelse for syfilis gav positivt resultat med Wassermanns reaktion (WR) = 14, rapid plasma reagin (RPR) = 256 og antiflagel immunglobulin G (IgG) (AFG) = 14.

Patienten havde ingen erindring om en chanker, men et år før indlæggelsen havde han haft et universelt eksantem, som var tolket som latexallergi. Gennem det seneste år havde han været generet af træthed og uspecifik abdominalia og var under udredning herfor. Biopsimateriale fra en 2,8 cm i diameter stor proces i højre leverlap viste fibrose med kronisk inflammation uden tegn på malignitet.

Der blev foretaget lumbalpunktur med fund af sp-leukocytter= 36 × 106/l (< 4 × 106/l) med 96% mononukleære celler, sp-protein= 0,63 g/l (0,15-0,50 g/l) og positiv intratekalt indeks for syfilis (IgG = 19 og immunglobulin M (IgM) = 86), hvilket er foreneligt med diagnosen neurosyfilis. Efter syfilisdiagnosen var stillet, blev der foretaget sølv- og immunfarvning af en vævsprøve fra leveren på mistanke om, at processen kunne være gummata. Der blev ikke påvist spirokæter.

Patienten blev behandlet med 7 MIE penicillin givet intravenøst tre gange dagligt i 15 dage med effekt på almensymptomer og med bedring af synet til følge. Fire måneder efter endt behandling sås et fald i WR til 4 og i RPR til 16. Efterfølgende fik patienten ultralydskannet leveren, hvorved man fandt fuld regression af processen. Det var ikke muligt at foretage smitteopsporing.

II. En 43-årig hiv-positiv homoseksuel mand blev henvist pga. progression af højresidig iridocyklitis til trods for sufficient lokal steroidbehandling. Han var i antiviral behandling med zidovudin, lamivudin samt lopinavir og ritonavir med god immunstatus (CD4 = 335 celler/ml, hiv-RNA = 144 kopier/ml). Ved øjenundersøgelse fandtes visus 6/18 på højre øje og 6/9 på venstre øje. Der sås akutte præcipitater bilateralt på corneaes endotel og cellulær lysvej i begge øjnes forreste kamre. Oftalmoskopien viste inflammerede opaciteter, snow balls, nedadtil i begge øjnes corpus vitreum og tegn på vaskulitis i form af hvide perivaskulære korioretinale foci og inflammatoriske karomskedninger (Figur 1). Patienten blev sat i behandling med systemisk prednison.

Som led i screening fandtes WR = 14, RPR = 512 og AFG> 14. Patienten havde på intet tidspunkt bemærket sår på genitalierne, men havde ca. tre måneder før haft et universelt eksantem med ledsagende paræstesier i hænder og fødder. Tilstanden var tolket som svampeinfektion.

Der blev foretaget lumbalpunktur med fund af sp-leukocytter = 42 × 106 (< 4) med 82% mononukleare og sp-protein = 0,75 g/l (0,15-0,50). Intratekalt indeks for syfilis var positivt (IgG = 4 og IgM = 3). Patienten blev behandlet med benzyl-penicillin 7 MIE × 3 givet intravenøst i 15 dage. Efter endt behandling var der forsat betydelig nedsat visus. Patienten ønskede selv at stå for smitteopsporing.

Diskussion

Ved okulær syfilis kan alle øjets strukturer blive involveret, men oftest ses der som i disse sygehistorier bilateral uveitis med asymmetri. Forsinkelse af diagnose og behandling kan medføre persisterende synstab [1].

Okulær syfilis er en sjælden sygdomsmanifestation, men der er flere indicier, som taler for, at der i løbet af de næste år vil ske en væsentlig stigning i antallet af tilfælde. Fra 1999 til 2004 er antallet af syfilistilfælde i Danmark steget fra 34 til 151 tilfælde årligt [2]. Stigningen har hovedsaligt fundet sted i København blandt mænd, der har sex med mænd [3]. I England har man set en lignende udvikling. Ifølge nyligt publicerede resultater fra Manchester har man på en enkelt klinik set seks tilfælde af okulær syfilis i 2004. Dette skal sammenlignes med, at man i de foregående ti år blot havde set tre tilfælde [1].

Behandlingen af okulær syfilis består af 18-21 MIE benzylpenicillin givet intravenøst dagligt i 15 dage [4]. Det anbefales at foretage lumbalpunktur ved okulær syfilis [5], idet en betydelig del af patienterne tillige har tegn på neurosyfilis. Denne sammenhæng er endnu mere udtalt blandt patienter, der er hiv-inficerede, ligesom der blandt denne patientkategori ses mere udtalte inflammatoriske øjenforandringer og ledsagende mukokutane manifestationer.

Serologisk opfølgning bør foretages med tre måneders interval i minimum et år. Behandlingssvigt ses hos 5-11% af syfilispatienterne [5], og defineres som vedvarende symptomer på infektion eller udeblivelse af et firefolds fald i RPR.

Konklusion

Okulær syfilis bør overvejes hos alle seksuelt aktive patienter med uveitis af usikker oprindelse. Syfilisserologi bør indgå i et undersøgelsesprogram for uveitis. Patienter, der får diagnosticeret okulær syfilis, bør tilbydes en hiv-test.

Summary

Uveitis: a manifestation of syphilis

Ugeskr Læger 2007;169(33):2645-2646

We describe two cases of neuro syphilis whose diagnosis was based on ocular symptoms. Both patients were treated in the Eye Department for bilateral uveitis, and they tested serologically positive for syphilis. The diagnoses of neurosyphilis were confirmed by demonstration of CSF pleocytosis and specific intrathecal antibody production. Both patients were treated with 21 million units of penicillin IV daily for 15 days. Ocular syphilis is an unusual manifestation of the disease but should be considered in patients with uveitis of uncertain origin, especially if the patient has a rash and/or headache.

Ellen Sloth Andersen , Infektionsmedicinsk Afdeling 144, Hvidovre Hospital, DK-2650 Hvidovre. E-mail: ellensloth@hotmail.com

Antaget: 26. januar 2006

Interessekonflikter: Ingen angivet