Vellykket behandlings- og genoptræningsforløb efter svært penetrerende hjernetraume

Penetrerende hjernetraumer (PHT) er en form for traumatisk hjerneskade, som forekommer langt sjældnere end lukkede hovedskader og har en markant dårligere prognose. De fleste PHT’er i Danmark opstår i suicidalt øjemed hos patienter med psykiatrisk lidelse, ved arbejdsuheld eller vold. Skadesmekanismen er ofte genstande, der i lav hastighed penetrerer kraniet. PHT’er som følge af skud mod hovedet er sjældne i Danmark. Vi ønsker med denne kasuistik at vise et eksempel på et godt behandlings- og genoptræningsforløb efter PHT. Efter vores opfattelse understreger det vigtigheden af en velfungerende behandlingskæde, som omfatter præhospital og neurointensiv behandling samt målrettet højt specialiseret neurorehabilitering.

SYGEHISTORIE

En 31-årig rask mand blev i embeds medfør ramt i højre lår og efterfølgende i højre frontalregion af hovedet med et lavkaliberprojektil affyret på klos hold. Ved ankomsten til hospitalet havde han egen respiration, åbne øjne og fleksionsmønster i ekstremiteterne, men ytrede intet (Glasgow Coma Scale (GCS) 9). Han blev intuberet og udredt med traume-CT (Figur 1). Der blev foretaget akut udrømning af det intracerebrale hæmatom i højre hemisfære og anlæggelse af et eksternt ventrikeldræn med trykkateter. En postoperativ kontrol-CT-

angiografi viste ingen intrakraniel karskade. To et halvt døgn efter skaden havde han vedvarende intrakranielt tryk (ICP)-forhøjelse på > 25 mmHg i mere end 20 minutter. Pupillerne var ens med en diameter på ca. 3 mm og lysreagerende. Der blev forsøgt yderligere behandling med hypertont saltvand, sedation med thiopental og relaksering med rocuronium. De iværksatte tiltag var uden den ønskede effekt; hvorfor der blev foretaget bifrontal hemikraniektomi, som medførte omgående ICP-kontrol. Ved proceduren fjernede man tillige projektilet i venstre hemisfære. Knoglepladerne blev genplaceret ca. tre uger efter traumet, og patienten overgik trakeostomeret til højtspecialiseret genoptræning. Efter fire måneders tværfaglig neurorehabilitering kunne han udskrives til eget hjem. Et år efter skaden kunne han vende tilbage til en anden funktion i sit tidligere

erhverv på reduceret tid. Halvandet år efter traumet havde han fortsat udfordringer i form af dysartri, reduceret overblik ved udførelse af flere opgaver samtidigt og i sociale sammenhænge, hvor han skulle interagere med flere mennesker på en gang. Der var fortsat let styringsbesvær af højre arm, men han havde gennem rehabiliteringen lært sig at benytte den venstre hånd.

På trods af primærskadens omfang kom han tilbage i arbejde 37 timer om ugen.

DISKUSSION

Hovedskud er udfordrende at behandle, da skadesmekanismen er sjælden og skadesomfanget meget varierende [1]. I litteraturen er der beskrevet en dødelighed på op mod 98,5% blandt de hårdest ramte (GCS 3-5) og så lav som 22% hos dem, der er ved bevidsthed ved indlæggelsen [2, 3]. De seneste 30 år har der været publiceret talrige studier om prognostiske faktorer for overlevelse og funktionsniveau. Studierne er generelt begrænsede af at være retrospektive, hvorfor der mangler sikker evidens på området. Der er dog konsensus om, at bevidsthedsniveauet ved indlæggelsen er en afgørende prognostisk faktor, hvor sandsynligheden for et godt resultat er korreleret til stigende GCS. Patienten i sygehistorien havde en GCS på 9 ved indlæggelsen.

I litteraturen er der angivet en overlevelse på op til 90%, når den initiale GCS er ≥ 9. Funktionsniveauet er dog meget varieret blandt disse patienter. I et af de få prospektive studier, der findes, havde kun 13% af patienterne et godt funktionsniveau efterfølgende [4].

I denne gruppe havde nærmest alle en GCS på 13-15 ved indlæggelsen [4]. Patienten i sygehistorien pådrog sig skader i begge hemisfærer som følge af projektilets retning, hvilket er en tilstand, der er forbundet med høj grad af både morbiditet og mortalitet [5]. Det interessante ved denne sygehistorie er patientens funktionsniveau efter 1-1½ år. Årsagerne til dette glædelige slutresultat er utvivlsomt den samlede behandlingskæde med: 1) hurtig præhospital behandling, 2) tidlig trykaflastende kirurgi med hæmatomfjernelse, 3) konsekvent ICP-kontrol gennem forløbet med aflastende kraniektomi og 4) ingen påviselig intrakranial karskade. Endelig har det faktum, at patienten blev overført meget tidligt til højt specialiseret rehabilitering, hans unge alder og genoptræningsengagement samt den normale blodtilførsel til hjernen uden karskade spillet en afgørende rolle.

Korrespondance: Stian Solumsmoen. E-mail: stian.iversen.solumsmoen@regionh.dk, jesper.Kelsen@regionh.dk

Antaget: 7. juni 2018

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 13. august 2018

Interessekonflikter: ingen.