Kasuistik
Venstresidig appendicitis forårsaget af intestinal malrotation
9. dec. 2013
4 min.
Akutte abdominalsmerter er en af de hyppigste årsager til indlæggelse på en fælles akutmodtagelse, og akut appendicitis den almindeligste årsag til kirurgi ved akutte abdominalsmerter [1]. I nogle tilfælde udgør atypisk placering af appendix en særlig diagnostisk udfordring [2].
SYGEHISTORIE
En 31-årig tidligere rask mand blev indlagt akut efter fire dage varende abdominalsmerter. Smerterne begyndte i højre side af abdomen efter fysisk arbejde, men flyttede sig til tværs over nedre abdomen med forværring ved bevægelse. Der var normal afføring og flatusafgang på indlæggelsesdagen. Der var ingen dysuri eller hæmaturi. Ved en objektiv undersøgelse fandt man puls på 88 slag/minut, blodtryk på 146/96 mmHg og temperatur 37,9 °C. Ved palpation fandtes direkte ømhed tværs over nedre abdomen fra højre til venstre og slipømhed samt naturlige tarmlyde ved auskultation. Ved laboratorieundersøgelser fandt man et niveau af C-reaktivt protein på 5 mg/l og et leukocytniveau på 8,9 mia./l.
Der blev rejst mistanke om appendicitis acuta, men pga. de atypiske klinisk fund og anamnesen blev der foretaget akut CT af abdomen med intravenøs kontrast. Intraabdominalt fandt man en fortykket appendix og reaktion i det omkringliggende fedtvæv. Caecum var beliggende i venstre side, og appendix strakte sig derfra til lidt over midtlinjen i højre side (Figur 1). Samtlige colonafsnit var beliggende til venstre for midtlinjen. De øvrige intraabdominale organer var upåfaldende. Der blev herefter foretaget laparoskopi med Verres kanyle under venstre kurvatur pga. malrotationen samt port i højre side af abdomen og over symfysen, og der blev foretaget en ukompliceret laparoskopisk appendektomi med fjernelse af en inflammeret appendix. Efterforløbet var ukompliceret.
DISKUSSION
Situs inversus findes hos 0,02-0,04% og intestinal malrotation hos 0,03-0,5% af befolkningen. Appendicitis acuta i venstre side af abdomen er en sjælden tilstand, som i større opgørelser over akut appendicitis forekommer i 0,09% af tilfældene pga. malrotation og i 0,01% pga. situs inversus [2]. I en nyligt publiceret oversigt over de 95 publicerede engelsksprogede tilfælde af venstresidig appendicitis siden 1893 spændte patienternes alder fra 8 år til 82 år med en medianalder på 29 år, 66 patienter havde situs inversus, og 23 patienter havde malrotation. Af de 95 tilfælde havde 59 patienter smerter i venstre fossa, og 14 havde højresidige smerter, mens syv havde smerter i begge sider, som patienten i sygehistorien. Diagnosen var stillet præoperativt hos 49 patienter, og kun 14 patienter vidste, at de havde en malformation. Det er ikke opgjort, i hvor mange tilfælde der var perforation på grund af mulig forsinkelse [3]. Tilstanden er beskrevet to gange i Danmark, senest i 1987 [4]. Siden da har udviklingen af CT og ultralydskanning af abdomen givet mulighed for en bedre præoperativ diagnostik [5]. Ultralydskanning af abdomen med anvendelsen af farve-Doppler giver en positiv prædiktiv værdi for appendicitis på 91-94%, såfremt en række velbeskrevne kriterier er opfyldt, mens CT af abdomen i tillæg til diagnosen appendicits også giver information om årsagen til en venstresidig placering [5]. Symptomerne på akut appendicitis i venstre fossa varierer og kan blandt andet forveksles med divertikulitis eller salpingitis hos yngre kvinder [2].
Især ved uafklarede kliniske symptomer har CT af abdomen en vigtig rolle i diagnosen af venstresidig appendicitis [1]. Beslutningen om CT af abdomen versus diagnostisk laparoskopi bør tages i forhold til den konkrete patient. Mens en ung, klinisk påvirket patient er bedst tjent med diagnostisk laparoskopi, vil det hos en ældre patient, hvor man har mistanke om akut divertikulitis, eller en kvinde, hvor inflammation i genitalia interna ikke kan udelukkes, være mest hensigtsmæssigt med CT af abdomen. Laparoskopisk teknik anbefales ved appendektomien. Adgangsportenes placering afhænger af den kliniske situation og individualiseres som hos patienten i sygehistorien [2].
Korrespondace: Nivethitha Ilangkovan Priyanthan, Akutafdelingen,
Sygehus Sønderjylland, Kresten Philipsens vej 15, 6200 Aabenraa.
E-mail: nilangkovan@gmail.com
Antaget: 1. oktober 2013
Interessekonflikter:
Summary
Nivethitha Ilangkovan Priyanthan, Alesia Rindom, Christian Backer Mogensen
Left-sided appendicitis due to malrotation is a rare condition with an atypical presentation. We report a history of a 31-year-old man who had four days of right-sided abdominal pain, moving across lower abdomen and tenderness in both right and left side on examination. A computed tomography revealed intestinal malrotation and inflammation of the appendix, which was placed from a caecum in left fossa to across the abdominal midline. Appendix was removed and the patient recovered uneventfully. Presentations, diagnostic procedures and operation techniques are discussed.
Referencer
LITTERATUR
Hou SK, Chern CH, How CK et al. Diagnosis of appendicitis with left lower quadrant pain. J Chin Med Assoc 2005;68:599-603.
Palanivelu C, Rangarajan M, John SJ et al. Laparoscopic appendectomy for appendicitis in uncommon situations: the advantages of a tailored approach. Singapore Med J 2007;48:737-40.
Akbulut S, Ulku A, Senol A et al. Left-sided appendicitis: review of 95 published cases and a case report. World J Gastroenterol 2010;16:5598-602.
Ravn F, Vibits H. Venstresidig appendix og appendicitis. Ugeskr Læger 1987;149:978-9.
Badea R, Al HN, Andreica V et al. Appendicitis associated with intestinal malrotation: imaging diagnosis features. Med Ultrason 2012;14:164-7.