Vurdering af spædbørns motoriske udvikling

I dette nummer af Ugeskrift for Læger beskrives en ny systematisk undersøgelsesmetode til bedømmelse/diagnosticering af spædbarnets motoriske funktion [1]. Som beskrevet er undersøgelsen ikke valideret og er uden scoringsværktøj, men ikke desto mindre er den et godt supplement ved en rutinehelbredsundersøgelse eller henvendelse fra bekymrede forældre.

En afvigende motorisk udvikling kan skyldes cerebral parese, neuromuskulær sygdom eller være udtryk for en generelt forsinket udvikling. Internationalt opereres der dog også med begrebet »udviklingsbaseret koordinationsforstyrrelse«, uden kognitiv forsinket udvikling [2]. I Danmark kaldte vi tidligere dette begreb tumler-/fumlerbørn.

Diagnostisk volder de sjældne neuromuskulære sygdomme hos børn oftest ingen problemer, og den rigtige diagnose stilles typisk neonatalt. Cerebral parese vil ofte anamnestisk være kendetegnet ved risikofaktorer som præmaturitet (40%) eller perinatal asfyksi (10%), og børnene vil have de karakteristiske muskelspændinger, der fremkommer i løbet af de første 6-12 levemåneder. Dette sikrer som regel en diagnose omkring etårsalderen.

På baggrund af længerevarende videooptagelser af barnets spontane bevægelser vurderet af en trænet fysioterapeut ser det dog ud til, at man kan fastslå diagnosen med stor sikkerhed allerede i de første levemåneder [3]. En så tidlig diagnose skaber mulighed for nye forsøg med tidlig stimulering i håb om at bedre prognosen. I Danmark er Helena Elsass Centret involveret i et sådant internationalt behandlingsforsøg.

Den virkelige diagnostiske udfordring ligger i kategorien af børn med en generel forsinket udvikling. Her er der ingen kliniske neuromuskulære afvigelser, men blot forsinkede milepæle evt. suppleret med generel hypotoni. Hvor er grænsen for, hvornår lægen skal diagnosticere eller se tiden an? Er det ved overskridelse af 90%-, 95%- eller 99%-percentilen for spædbarnets motoriske milepæle? Er det her relevant som forklaring at inddrage, at barnet f.eks. har haft flere sygdomsepisoder med bronkitis, før man ikke længere ser tiden an?

Det er også uhyre vanskeligt at skelne mellem, om barnets udvikling er generelt forsinket eller kun rent motorisk er forsinket. Selvom det er lykkedes via 125 kanalers-EEG-undersøgelse at påvise, at et fem måneder gammelt barn har en bevidsthed om, at det ser et kendt levende ansigt, er vi langt fra en sikker objektiv bedømmelse af barnets kognitive funktion i spædbarnealderen.

De kognitive milepæle er om muligt endnu vanskeligere at bedømme. Derfor er det næsten umuligt at svare på bekymrede forældres spørgsmål om, hvorvidt barnets intellektuelle evner også er påvirket. Både motorisk og kognitivt er der behov for validerede undersøgelsesredskaber.

Grænsen for, hvornår den praktiserende læge skal henvise til en børneneurologisk undersøgelse, er således meget svær at sætte for den kategori af børn. Problemerne er ikke mindre for neuropædiaterne, og også her er grænsen flydende for, hvornår det skal besluttes, at der er noget galt, og hvilke undersøgelser der skal iværksættes. MR-skanning af centralnervesystemet, hvor narkose er nødvendig, har stort set aldrig nogen konsekvenser ud over eventuel påvisning af ætiologi, men det er til gengæld vigtig for forældrene.

Den sidste og måske vanskeligste problemstilling er formidlingen til forældrene af beskeden om, at barnet har en cerebral parese eller en sikker generel forsinket udvikling. I en dansk undersøgelse har man påvist, at hvis denne formidling ikke lykkes på en rolig og empatisk måde, vil der ske en forværring af forældrenes mulighed for den nødvendige mestring af deres nye situation som forældre til et handikappet barn, og at de resurseskabende processer, der normalt udvikles, ikke vil blive komme i gang [4]. Denne mestring er ikke blevet nemmere med den seneste tids markante nedskæring i den kommunale støtte til familier med handicappede børn.

Samtalen er vanskelig, og mangeårig erfaring er ingen garanti for et vellykket forløb.

Det er afgørende for forældrene at bevare håbet om en bedre fremtid end den, lægen fortæller. Selvom begrebet »forsinket udvikling« indikerer, at barnet kan indhente det tabte, er dette sjældent tilfældet, men måske bør betegnelsen alligevel bevares, da det giver forældrene det afgørende håb.

Korrespondance:
Peter Uldall,
Neuropædiatrisk Ambulatorium, Juliane Marie Centret, Rigshospitalet,
Blegdamsvej 9,
2100 København Ø. E-mail: peter.uldall@regionh.dk

Interessekonflikter: Forfatterens ICMJE-formular er tilgængelig sammen med lederen på Ugeskriftet.dk