Akkreditering i almen praksis

En moderne Sisyfos

For et stykke tid siden sad jeg på Krinsen sammen med en af mine venner, der er overlæge i intern medicin i Region Hovedstaden. Jeg fortalte ham, at nu ville man ifølge DDKM udrulle akkrediteringen til almen praksis. Han reagerede meget voldsomt og var ved at få rødvinen galt i halsen. »I skal for gud skyld ikke anvende den akkrediteringsmodel, som er blevet anvendt i sygehussektoren. Det er det rene spild af tid. Jeg er en moderne Sisyfos. De dage, hvor jeg går stuegang, starter der et mareridt, fra jeg tænder computeren. Der skal udfyldes skemaer og rapporter ved siden af det kliniske arbejde. Efter flere systemnedbrud, fordi computeren ikke kan arbejde med flere parallelle programmer, opgiver jeg tit at udfylde akkrediteringsformularerne. Stuegangen bliver da overstået lidt mere gelinde. Når sekretærerne så er gået sidst på eftermiddagen, kan jeg få lov at logge på og udfylde de manglende skemaer – men næste morgen starter mareridtet forfra«.

EQUIP 2011

European Society for Quality and Safety in Family Practice (EQUIP) holdt i 2011 en konference i København, hvor Institut for Kvalitet i Sundhedssektoren (IKAS) fremlagde sit forslag til en akkreditering af almen praksis efter DDKM. Alle de derværende internationale eksperter vendte fingeren nedad, da de havde set præsentationen. Årsagen var, at man havde brugt den klassiske akkrediteringsmodel i flere andre lande, uden at man havde opnået andet end et stort tidsforbrug på akkreditering. Eksperternes konklusion var entydig: I stedet for at spilde tid på akkreditering skal man anvende resurserne målrettet på kvalitetsudvikling.

IKAS’ rolle

Det kan derfor undre, at IKAS ikke har taget disse internationale råd til efterretning og har omdefineret deres akkrediteringsprojekt for almen praksis. Man kan have mistanke om, at organisationen holder sig til velkendte metoder, fordi man primært er interesseret i at anvende systemer, der er velkendte fra sygehussektoren. Dette kan skyldes, at man gerne vil have det samme kvalitetsinstrument anvendt i primær- og sekundærsektoren, når man beskæftiger sig med sektorovergange. Der kan derudover ligge en eller anden bureaukratisk tanke bag, om at det samme måleinstrument skal anvendes overalt i sundhedssektoren.

Det kan dog undre, at Danske Regioner køber dette argument, da man her skulle vide, at almen praksis skal have tillid til de valgte kvalitetsindikatorer, for at resultaterne bliver valide. Man skal økonomisk kompenseres for den tid, der anvendes på akkrediteringsprocessen, ellers er det svært at overbevise læger og personale om, at regionerne mener, at det er et seriøst projekt.

Det kan også skabe eftertanke, at man vil tromle en traditionel akkreditering ud over almen praksis, når der i forvejen er væsentlige kvalitetssikringsinstrumenter i brug allerede. Der er kvalitetssikring på laboratoriemedicin, interaktionskontrol ved medicinudskrivelse, datafangst af data ved kronikersygdomme etc. Men i stedet for at bygge på det og de erfaringer, der er givet videre fra Dansk Almenmedicinsk KvalitetsEnhed (DAK-E, nedlagt i 2010) i form af, at man anbefalede kvalitetsudviklingsinstrumenter, der var udviklet i Storbritannien og Holland, har man lavet en lommeudgave af hospitalsakkrediteringen, som man håber at kunne få gennemført.

PLO og pilotprojektet

I forbindelse med den seneste overenskomst blev PLO forpligtet til at arbejde for indføring af akkreditering af almen praksis. På den baggrund har man sammen med IKAS og DSAM udviklet et indikatorsæt, som parterne mener, er acceptabelt for almen praksis.

I 2012 blev indikatorsættet afprøvet i 30 udvalgte praksis. Resultatet var som forventet. Praksislægerne syntes, at akkrediteringen var tung og tidskrævende, og det var svært for dem at fornemme, at processen overhovedet tilførte reel kvalitetssikring. Når man betænker, at disse praksis nok på forhånd var positivt indstillede over for akkrediteringstanken, er resultatet dobbelt nedslående, men fuldt foreneligt med, hvad man skulle forvente, hvis man havde taget de udenlandske eksperters udtalelser på Equipkonferencen for pålydende.

PLO har tydeligt vist sin skepsis over for akkrediteringen, efter at resultatet af pilotprojektet er fremkommet. Her har man klogelig nok valgt den holdning, at pilotprojektet skal udrulles i større målestok, eventuelt i en hel region, før det har bevist sin anvendelighed. Resultatet vil være forudsigeligt. Ved at indrullere alle praksis i et område får man også praksisser med, der ikke er positive over for akkreditering, hvilket vil give et langt mere objektivt billede af akkrediteringsvirkningen. På baggrund af det resultat vil man kunne argumentere med langt mere vægt for en total omlægning af projektet til en mere anvendelig model.

Med den slags venner

DSAM har lagt sig på en linje, hvor man reelt støtter DDKM i den udformning, som den har nu. Der har ikke været nogen intern eller anden diskussion af projektet. Man kalder sågar DDKM for kvalitetsudviklende, hvilket er at sælge en vare i falsk indpakning. DDKM har intet med kvalitetsudvikling at gøre, det er et klassisk styrings- og ledelsesinstrument.

Det havde været forventeligt, at DSAM havde fortsat diskussionen af DDKM efter EQUIP 2011, men i stedet har man valgt at støtte udviklingen af DDKM i almen praksis efter IKAS’ model. Der er ellers potentialer nok. Man kunne have inddraget forskningsmiljøerne, trukket på de danske kapaciteter, der er på området, eller have afholdt en konference sammen med IKAS og PLO, så man kunne have ændret kursen. Både PLO og IKAS havde været bedre tjent med videnskabelig og faglig sparring i stedet for DSAM’s ukritiske støtte til projektet. I så fald havde man ikke stået med resultaterne fra et pilotprojekt, der udelukkende viser, at man er på gale veje.

For tæt på sundhedspolitikerne

Det er oplagt at spørge om, hvorfor DSAM ikke har sat alle kræfter ind på at give sundhedsmyndighederne en videnskabelig og faglig sparring, så DDKM havde fået en form, så den kunne vise klinisk anvendelighed, og at klinikerne havde tillid til modellen. Den grundkritik af NPM, der hagler ned over akkrediteringsmetoderne i andre offentlige institutioner, vælger man at overhøre. DSAM påberåber sig ellers at forsvare almen medicinens faglighed, men grundkritikken af DDKM og NPM er netop, at metoderne truer fagenes kerneværdier og -funktioner. Så forsvaret for fagligheden har i dette tilfælde trange kår.

Man kan have mistanke om, at man i forhold til DDKM har valgt den strategi at holde sig på god fod med sundhedspolitikerne, med det for øje at bevare »det gode samarbejde« og få »mest mulig indflydelse«. Men det kan de praktiserende læger ikke være tjent med. En ting er, at regionerne forsøger at afskære almen praksis fra reel indflydelse på deres egne arbejdsforhold under den nuværende konflikt. Men det er lige stærkt nok, at vi i samme overenskomst eventuelt påtvinges en akkreditering, som DSAM kunne have foreslået ændret til et kvalitetsudviklingsinstrument, men nu mere og mere bliver almen medicinsk garant for. Indførelsen af DDKM vil kunne blive en trussel mod fagligheden i almen praksis. Er det ikke her, at DSAM skal vise sin berettigelse. En trussel mod fagligheden er også en potentiel risiko for patienten. Så skulle DSAM ikke i stedet vælge at støtte patientbehandlingen i stedet for at være på god fod med regioner og IKAS. Man behøver ikke nødvendigvis at følge devisen »if you cannot beat them – join them«. Vi har trods alt et lægeløfte, som vi grundlæggende er forpligtet af.

INTERESSEKONFLIKTER: ingen

Svar: IKAS: Godt for patienterne

Direktør Jesper Gad Christensen , IKAS og chefkonsulent Henrik Breiner Kousholt , IKAS. E-mail: jgc@ikas.dk


Tak for kronikken af Claus Rendtorff. Den giver os en kærkommen anledning til at fortælle mere om, hvad Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM) er – og især hvad DDKM ikke er.

Du fortæller, hvordan du på Krinsen er blevet advaret om, at DDKM er et mareridt på sygehusene. Fortællingen har høj underholdningsværdi, så vi er næsten kede af at ødelægge festen. Men vi er dog nødt til at påpege, at din ven (måske i forbindelse med den gode rødvin) forveksler et og andet. De »akkrediteringsformularer«, han omtaler, kender vi ikke noget til. Der findes heller ikke specifikke krav til akkrediteringsskemaer eller dittorapporter i DDKM. Og med al respekt synes vi heller ikke, at DDKM kan pålægges ansvaret for computer- og systemnedbrud på et københavnsk sygehus.

Dit referat af EQUIP-konferencen i 2011 er også ganske dramatisk. Du skriver, hvordan »alle de derværende internationale eksperter vendte fingeren nedad, da de havde set præsentationen« (om forslaget til DDKM i almen praksis). Det er meget sjovt, for vi fra Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet (IKAS) var også til stede, og vi tog derfra med en ganske anden oplevelse, nemlig at der blev udvekslet mange gode input til det videre udviklingsarbejde, men at der ikke var nogen entydige konklusioner fra mødet, da der er mange forskellige og modsatrettede erfaringer med akkreditering rundt omkring i Europa.

Fakta er, at DDKM for almen praksis i sin nuværende form består af 18 akkrediteringsstandarder, som er udviklet i et samarbejde mellem repræsentanter fra PLO, regionerne, DSAM og IKAS. I opstartsfasen var der endvidere inddragelse af FAPS og Danske Patienter.

Standarderne beskriver krav til kvaliteten og patientsikkerheden i den enkelte klinik, og de tager udgangspunkt i, hvad der giver mening i den praktiske kliniske hverdag. Der er derfor hverken unødvendige krav til skriftlighed i beskrivelsen af procedurer og krav til dokumentation, og der er ikke nogen it-systemer, der skal læres og bruges. Der er i DDKM for almen praksis kun ét eneste krav til dokumentation/registrering, som ikke i forvejen er del af overenskomsten, nemlig en årlig journalaudit på 20 journaler.

DDKM for almen praksis er blevet evalueret og pilottestet i 26 praksis og efterfølgende revideret igen ud fra de mange gode indspark, der er kommet i processen. IKAS har desuden gennem hele processen været lydhøre over for samtlige ønsker og krav fra DSAM og PLO vedrørende standardernes konkrete udformning. Og vi kan berolige dig med, at DDKM ikke skal afløse eller »tromle« hen over de gode kvalitetsudviklingsredskaber, der allerede findes i almen praksis såsom datafangst, kvalitetsrapporter, regionale lægemiddelstatistikker, laboratoriesikkerhedsordninger, DSAM’s kliniske vejledninger, patienttilfredshedsundersøgelser mv. Tværtimod fungerer disse redskaber som måleinstrumenter i DDKM, som hermed kommer til at fungere som en samleparaply for kvalitetsarbejdet.

DDKM har som et af de vigtigste formål at skabe sammenhængende patientforløb af høj kvalitet. Ikke bare inden for de enkelte sektorer, men også på tværs af sektorgrænserne. Her er almen praksis en vigtig spiller. Så på IKAS glæder vi os til samarbejdet – for patienternes skyld.

INTERESSEKONFLIKTER: Forfatterne er ansat på IKAS.

Svar: DSAM: Meningsfuld akkreditering

Peter Torsten Sørensen , DSAM’s sekretariat e-mail: pts@dsam.dk


Tak for muligheden for at kommentere kronikken af Claus Rendtorff om akkreditering af. Det er en politisk beslutning, at hele sundhedsvæsenet skal akkrediteres. Denne beslutning er effektueret i store dele af væsenet.

DSAM har valgt at få indflydelse på de standarder og indikatorer, som dansk almen praksis forventes at opfylde. Hensigten har været at medvirke til, at akkrediteringen bliver meningsfuld og ikke fylder for meget i det daglige arbejde.

Claus Rendtorff har tidligere ved flere lejligheder kritiseret akkreditering, senest i vores medlemsblad Practicus. Formanden for vores kvalitetsudvalg, Ynse de Boer, har skrevet en replik til Claus Rendtorffs kritiske artikel og begge kan ses på www.epracticus.dk

INTERESSEKONFLIKTER: ingen